某医院手术分级授权管理现状分析

王 静

（甘肃省武威肿瘤医院医务科，甘肃 武威 733000）

1 对象与方法

从某三级甲等专科医院HIS 系统中检索出2019 年全年手术病案8911 份，涵盖外科、介入科室手术。对所实施的手术名称按照医院各科室《手术分级目录》《甘肃省医疗机构手术分级和微创手术目录》进行分级，涉及一、二、三、四级手术级别。对术者按照《医疗机构手术分级管理办法》进行分级，涉及住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师四个级别。将手术医师的权限级别与实际实施手术所对应的级别采用构成比的统计方法进行分析，了解手术分级及术者授权管理的实际现状。

2 结果

2.1 基本情况

统计全院8911 台手术，一级手术1643 台（18.4%），二级手术2121 台（23.8%），三级手术3763台（42.2%），四级手术1384 台（15.6%）。一级医师开展281 台（3.2%），二级医师开展850 台（9.5%），三级医师开展2881 台（32.4%），四级医师开展4892台（54.9%）。

2.2 符合手术分级授权的情况

符合手术分级授权开展的手术共6348 台，占总台数71.2%。其中一级医师173 台（2.7%），二级医师384 台（6.1%），三级医师1981 台（31.2%），四级医师3803 台（60%）。

2.3 医师越级或降级手术的情况

不符合手术分级授权开展的手术共2563 台，占总台数28.8%。其中高级别医师做低级别手术（降级）1899 台（74.1%）、低级别医师做高级别手术（越级）664 台（25.9%）。1899 台降级手术中：二级医师112 台（5.9%），三级医师698 台（36.8%），四级医师1089 台（57.3%）。644 台越级手术中：一级医师108台（16.3%），二级医师354 台（53.3%），三级医师202台（30.4%）。

2.4 外科、介入科室医师级别与手术级别匹配情况

8911 台手术中外科手术3906 台（43.8%）、介入科室手术5005 台（56.2%）。3906 台外科手术中一级手术402 台（10.3%），二级手术1183 台（30.3%），三级手术1769 台（45.3%），四级手术552 台（14.1%）。5005 台介入科室手术中一级手术1241台（24.8%），二级手术938 台（18.7%），三级手术1994 台（39.8%），四级手术832 台（16.6%）。8911 台手术中6348 台符合手术分级授权开展的：外科2120 台（33.4%）、介入科室4228 台（66.6%）。2563 台不符合手术分级授权开展的：外科1840 台（71.8%）、介入科室723 台（28.2%）；其中外科手术中越级手术362 台（19.7%）、降级1478 台（80.3%）；介入科室手术中越级手术256 台（35.4%）；降级手术467 台（64.6%）。

3 讨论

3.1 高级别手术比例不高，降级手术占比大

根据卫生部 《医疗机构手术分级管理办法》的要求，三级甲等医院应重点开展三、四级手术，在8911 台手术中，三、四级手术占总手术57.8%。其中三级手术占42.2%，四级手术只占15.6%，占比偏低，而一、二级手术占43.2%，说明医院开展低级别手术量仍较多。在43.2%的低级别手术中符合的低级别手术医师开展的手术仅占12.7%，而三、四级手术医师开展的一、二级手术却占87.3%，说明手术级别与医师授权级别严重不相符，高级别手术医师做低级别手术现象严重，而做高难度手术量少，分析原因在于该院属于三级甲等专科医院，虽高级别手术医师较多，但重大疾病或疑难杂症患者大多倾向选择省级医院诊疗，或者重大疾病中如恶性肿瘤患者在该院治疗大多以放、化疗为主，手术患者少，造成高级别医师开展高级别手术量少，大多开展低级手术的困局，也造成医疗资源的利用率较低。也反映出高级别手术依靠职称授权，存在高职称低能力的现象，因此该院急需优化病种结构，提升高级别手术医师的医疗技术水平。

3.2 外科医师级别与手术级别不匹配现象较突出

研究发现外科不符合手术分级授权开展手术占比高达71.8%，较介入科室高43.6%，且主要表现在降级手术方面。究其原因在于近几年一方面因介入诊疗技术得到广泛临床应用，出现较多患者选择创伤小的微创介入手术替代部分外科手术方案，加之该院介入科、肝病内科、心血管内科、消化内科等科室作为重点学科培养，人才技术力量日益强大，这也导致介入科室的高级别手术医师技术与高级别手术数量同步增长，因此越级或降级手术较少。另一方面，因该院泌尿外科外科高级别医师人才流动性较强，留住高端技术骨干的能力有限，造成人才技术梯队建设断层，越发影响了高级别手术病源的增长，因此在高级别手术病源不充足的情况下，不可避免会发生高级别手术医师与低级别手术医师竞争病源而进行越级手术的现象。

3.3 依靠职能部门监管，权限级别存在“人情漏洞”

自2017 年开始，医院为每位手术医师的手术权限进行级别准入授权，下设医务科、手术室作为职能机构，履行监管职责，但仍存在越级手术现象，2019 年越级手术占不符合手术级别量的25.9%，说明权限监管不力，有放水之嫌，也从侧面反映出有部分低级别手术医师已具备高级别手术实际能力，授权管理委员会未根据手术医师的实际能力、安全质量、效果评价多方面给予重新评估授权，做到动态化管理。

4 探讨对策

4.1 提高高难度手术技术水平，发挥三甲医院的实力和作用

作为三级甲等医院，根据分级诊疗原则，主要承担急危重症和疑难杂病的诊疗任务，因此应进一步提高疾病的诊断和治疗水平，优化收治病种结构，重点吸引疑难、急危重症患者就诊。同时要大力开展门诊手术、日间手术，严格把握患者住院标准，如低级别手术中有部分手术完全可以行门诊手术或日间手术，既提高诊疗效率又可节省有限卫生资源，可重点转向高难度手术治疗的提升和攻克，从而真正发挥和提升三甲医院的服务能力和水平。

4.2 科学实施手术分级目录

在手术分级目录的制定和管理过程中邀请专业ICD 编目和质控人员参与，是科学实施手术分级管理的有效措施之一[1]。结合手术的难易程度、医院学科发展水平、专业人员配备、专业技术特点等实际情况将每一例手术的级别与手术ICD 编码相对应，做出统一规范的手术分级目录，将手术分级目录按二级学科细化至各专科,对发生变化的手术目录做到及时更新。

4.3 打破传统单一授权模式，完善动态化授权

“职称决定资质”模式运用以来发现医师手术操作的能力未必和其职称完全匹配,职称和年限决定权限的单一评价标准不够客观和全面,如何全面考评手术医师资质是目前亟待解决的问题[2]，应建立院科两级手术授权管理体系，由术者提出申请，科室进行讨论审核，同意后提交医务科，由医务科组织召开医疗技术准入委员会，结合医师近2 年医疗安全记录和跟台学习手术记录，对术者实际手术能力和质量安全等进行综合评定后给予相应手术级别授权，不再单纯以专业技术职称、学历作为授权考核的依据，资质准入后对医疗资质进行动态管理和周期考核，以确保医师临床行为适应授权范围[3]。

4.4 依托HIS 信息化手术授权，实行系统日常监督

在HIS 系统中建立手术分级授权系统，将每一位手术者与统一的手术名称、手术ICD 编码建立授权等级权限对应关系，术者提交手术申请单时，手术授权系统将对手术权限是否符合、术前讨论是否完成、知情同意书是否签署进行审核，符合条件的可排台，不符合条件的系统将 拒绝通过，无法安排手术。通过医院HIS 对手术分级与医师授权等级权限对应关系，术者提交手术申请单时，手术授权系统将对手术权限是否符合、术前讨论是否完成、知情同意书是否签署进行审核，符合条件的可排台，不符合条件的系统将拒绝通过，无法安排手术。通过医院HIS 对手术分级与医师授权进行动态管理可以保障手术安全，提高医疗质量，规避了医疗技术临床应用的风险[4]，也能避免越级手术和被高年资医师垄断手术的问题。

4.5 引进外科高端人才，优化绩效方案

医院领导班子要针对外科手术规模日益缩小，高级别手术医师做降级手术的严重局面，提出“做大外科”战略，核心措施可围绕资源供给、人才引进两个方面向外科倾斜。如引进有经验和实力的外科优秀学科带头人或加强医联体建设，通过带教和进修学习来培养科室技术骨干，搭建技术梯队，以高新技术为发展动力，提高解决疑难杂症问题的能力，也缓解高级别手术医师闲置和越级手术的问题；同时在现有绩效基础上优化绩效方案，打破只按手术级别作为绩效考核依据的传统模式，应根据能体现出工作投入力度、疾病复杂程度、手术风险程度的RBRVS 绩效管理，将RBRVS 点值与术者级别、手术级别相匹配后获得相应手术点数，且对于越级或降级手术的手术点数需乘相应系数，以此来制衡外科医师手术分级与授权的不规范行为。