美国管理式医疗及其支持与监管措施

马艺方

摘 要：管理式医疗是美国医疗保險的主要模式，存在HMO、PPO等多种类型的计划，能够在一定程度上降低医疗服务成本。目前，管理式医疗不仅几乎覆盖了美国全部的商业医疗保险，也参与到Medicare，Medicaid等公共医疗保险制度之中。在管理式医疗深入美国各类医疗保险的背景下，美国政府通过建立医疗保险交易平台、设立成本控制规则等措施，实现了对管理式医疗的支持与监管的并重。

关键词：管理式医疗;美国;医疗保险

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）03-0127-03

一、美国管理式医疗概览

管理式医疗（managed care）是一种将参保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构及其他利益相关方相结合的管理机制，属于由第三方商业机构经办运作的医疗保险模式，其内容包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径进行使用率审查以及对参保人员进行健康管理等[1]。通常来讲，提供管理式医疗的组织会与一些医疗服务提供者签订合同，通过控制医疗费用等措施，以更低的成本为其会员提供质量更高的医疗服务。

（一）管理式医疗的历史发展

在各类管理式医疗组织中，最早出现也具代表性的是健康维护组织（Health Maintenance Organization; HMO）。HMO起源于20世纪30年代，是以预付费的方式为特定人群提供医疗服务的医疗机构。早期的HMO通常是自己拥有医院或雇佣医生，后来进一步扩展至与多个医院、医师协会或医生个人签订合同。会员缴纳一定费用后，可以在HMO签约的医疗机构网络内，免费或以较低的价格享有包括预防保健在内的多种医疗服务，避免过于高额的自付费用。

由于HMO在降低医疗费用方面很有成效，1973年美国政府出台了《HMO法案》（HMO Act），降低各州政府对HMO的限制，并要求拥有25名以上员工的雇主在为员工提供医疗保险时，至少要提供一种HMO方案以供其选择，这极大促进了HMO的发展。20世纪80年代起，管理式医疗有了更多样化的发展，出现了PPO（Preferred Provider Organization）和EPO（Exclusive Provider Organization）等新型管理式医疗组织。

管理式医疗组织有权监管其签约的医生。第一，通过各种控制成本（例如人头费和预授权）和提高质量（例如疾病管理）的方法，规范医生行为。第二，为其网络中的医生颁发证书，证明该医生符合州级许可委员会和医疗照顾、医疗救助服务中心（CMS）的基本要求与资质。第三，有权将违规医生排除在签约网络之外。

（二）管理式医疗的模式类型

HMO、PPO等最初都是管理式医疗组织的类型，代表着它们拥有不同的管理式医疗模式。但随着商业模式的不断发展，为了提高竞争力，许多管理式医疗组织和保险公司都开始提供多种管理式医疗产品，这些产品根据其模式特点被称为HMO计划、PPO计划等。因此，如今单一类别的管理式医疗组织几乎很少存在，HMO、PPO的含义也就被引申为不同的管理式医疗模式。

HMO模式将参保人适用保险的范围限制在直接为HMO工作或与HMO签约的医生或医院。除紧急情况外，选择签约网络外的医疗机构则需要全部自费。此外，HMO的参保人通常有其固定的初级保健医生，必须通过转诊才能去看专科医生。HMO是各类计划中限制条件最多的类型，通过缩减个人选择的灵活性来降低成本，因此费用较低。

PPO模式则赋予参保人较大的选择权，无须转诊即可选择任何医生。在保险范围上，若被保险人选择签约网络外的医疗机构，PPO仍会为其支付部分医疗服务费用。较为自由的选择权与较大的保险范围，使得参加该模式所缴纳的保费与自付额相对较高。

除了HMO与PPO模式外，目前还产生了其他多种不同类型的管理式医疗模式。比如，HDHP（High deductible health plan）模式是许多雇主选择的方案，该模式的保费较低，能够使用由雇主出资支持的免税健康储蓄账户（Health Savings Account），但免赔额更高。该模式的另一个特点是在就诊方面具备多种方案，有的与HMO接近，有的更类似PPO。而在POS（Point of Service）模式下，参保人不能随意选择医生，必须要通过初级保健医生的转诊，但可以选择签约网络外的医生，POS能为参保人支付签约网络外的部分医疗费用。EPO模式则与POS模式相反，参保人无须通过转诊即可选择任何医生，但是EPO只会为参保人支付签约网络内医疗机构的医疗服务费用。

PPO和HMO是当前最受欢迎的模式，2018年，PPO的参保人数达到1.66亿，HMO的参保人数有0.95亿，其他模式参保人数则较少，比如POS的参保人数为480万[2]。

二、美国管理式医疗的发展现状

（一）管理式医疗的覆盖范围

在美国，政府提供的医疗保险包括三类，分别是医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）和军人医保计划。Medicare面向 65 岁以上的老人、严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等，Medicaid则面向低收入群体，由CMS负责提供相关服务。此外，大约有3/5的美国人被排除在公共医疗保险制度之外，只能购买商业医疗保险。

就管理式医疗而言，这种模式不仅几乎覆盖了全部的商业医疗保险市场，更逐渐成为Medicare，Medicaid和军人医保计划中可选择的方案。从表1中的2019年管理式医疗的覆盖情况可以看出，参加管理式医疗的人数占到了全国总人口的75.4%。若排除无任何医保的人口，在所有拥有医疗保险的人群中，选择管理式医疗的人数占比高达83.1%。其中，军人医保计划全部实行管理式医疗，商业医疗保险也近乎全部选择管理式医疗。

（二）管理式医疗参与Medicare

根据1997年的《平衡预算法》（Balanced Budget Act），允许商业保险公司参与到Medicare之中，为传统的医疗保险提供替代方案。这类计划被称作Medicare优势计划（Medicare Advantage Plan），又被称为Medicare的Part C，由Medicare批准的商业机构来提供。这些计划主要包括HMO、PPO等管理式医疗计划，但也包括其他类别的模式，比如私人按服务付费（PFFS）、特别需求计划（SNP）以及医疗储蓄账户（MSA）等。州政府、CMS和提供管理式医疗计划的机构会签订关于提供综合医疗服务的三方合同，Medicare部门将每月向这些机构支付固定的服务费用。目前，约有超过1/3的Medicare受益人选择管理式医疗计划。

这些商业机构可以根据不同计划的具体保险内容，确定不同大小的保费和自付费用，Medicare的受益人可以自行选择。作为替代方案，Medicare优势计划需要至少涵盖Medicare的Part A（住院护理等）和Part B（门诊治疗等），多数还涵盖了Part D（处方药）。此外，部分计划还提供额外福利，比如包括了传统方案不包含的牙科、视力、听力等医疗服务，有些甚至包括健身服务等。与传统方案相比，这些计划通常具有更低的自付费用，但同时在就诊上也有一定的限制，比如部分计划必须选择签约网络内的医生，部分计划需要转诊才能看专科医生。

（三）管理式医疗参与Medicaid

直至20世纪90年代初，大多数Medicaid受益人通过按服务收费（FFS）的方式获得医疗服务。近年来，管理式医疗则成了各州Medicaid的主流方案，超过八成的Medicaid受益人选择了管理式医疗模式。在一些州，管理式医疗计划是强制性的，即所有Medicaid受益人都必须加入。不同的管理式医疗计划的保险费率、自付费用、免赔额度等条件有所不同，各项费用则取决于选择的计划类型、居住地以及保险公司等因素。

各州的Medicaid部门与提供管理式医疗的组织签订合同，为参与计划的每个受益人每月支付固定的预付款，提供管理式医疗计划的机构则按要求为Medicaid受益人安排或提供医疗服务。根据提供的服务范围，管理式医疗计划可以分为预付住院医疗计划（PIHP）和预付急诊医疗计划（PAHP）。相比于按服务收费，通过管理式医疗计划，各州能够更好地控制成本、提升服务质量，并提高支出的可预测性。

三、美国政府对管理式医疗的支持与监管

（一）建立医疗保险交易平台

2009年，18～65岁人口中，没有任何医疗保险的人高达21.1%[3]。为了提高医疗保险的覆盖率，2010年美国颁布了《患者保护和平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），即著名的“奥巴马医改”。该法案要求符合条件的个人和公司必须购买商业医疗保险，虽然“不购买医疗保险需要缴纳罚款”等有关条款被特朗普政府所废除，然而该规定仍旧存在。此外，根据法案规定，联邦政府和州政府还建立了医疗保险交易平台（Health Insurance Marketplace），提供多种管理式医疗计划，以帮助消费者购买合适的优质产品。

医疗保险交易平台的建立为一些优质的医疗保险商业机构提供了政府支持。这些医疗保险机构可以在各州或联邦的交易平台上提供相关产品，以供个人或公司雇主选择。但这些产品必须符合一定的要求，比如，发行机构应当信誉良好，其产品应当涵盖基本健康福利，提供多个级别的计划。消费者通过选购交易平台上的产品可以获得一定的税收优惠，医疗保险机构也可获得一定的政府补贴。

根据2019财年的计划报告，州级保险发行机构总数从2018财年的121个增长至2019财年的144个。但是，由于进入门槛较高，各地市场竞争仍不充分，只有20%的州有6个以上可供选择的发行机构，各州平均则仅为4个[4]。

（二）设立成本控制规则

由于竞争性有限，政府相关部门加强了对提供管理式医疗的商业机构的监督管理，CMS设立的消费者信息和保险监督中心（CCIIO）是主要負责部门。

在经费支出上，许多保险公司和其他管理式医疗组织将大部分消费者的高额资金用于管理成本和利润，包括高管薪酬、管理费用和营销费用等。据一家精算公司2006年测算，美国私人保险公司的管理费用占支出的16.7%[5]。不断提高的保险费率会增加参保人的负担，是阻碍医疗保险普及的重要因素。因此，为了减轻消费者的负担，联邦政府相关部门建立了一项关于医疗损失率（Medical Loss Ratio）的规则。该规则要求各类提供医疗保险的机构必须披露用于医疗服务及质量改进的费用和管理成本等其他费用，如果在医疗服务及质量改进方面的支出低于80%（大型团体市场低于85%），那么他们必须向消费者退还超出此限额的保费，因此该规则又被称为80/20规则。

该规则对于行政和管理成本支出有一定的约束作用。2011年，个人市场的平均医疗损失率为84.1%，小型团体市场为84.3%，大型团体市场为89.8%。而到了2016年，个人市场为92.9%，小型团体市场为86.1%，大型团体市场为90.3%，表明各类市场均加强了费用控制。据统计，2016年所有公司退还的保费总计4.47亿美元，使大约390万消费者受益，个人市场每人平均收回114美元，小型团体市场为109美元，大型团体市场为116美元[6]。

此外，在保险费率上，各州保险部门的专员会对大幅度增加保费的情况进行有效率审查（Effective Rate Review）。同时，保险公司也必须及时向其客户公开费率增长及其原因等信息。

四、美国管理式医疗模式总结及借鉴

在以商业医疗保险为主的美国，由商业机构负责的管理式医疗是美国最主要的医疗保险管理模式，这种模式甚至已经深度参与到政府提供的公共医疗保险之中。管理式医疗最早的出发点是采用预付费的方式团购医疗服务，因此，与其他模式相比，管理式医疗更侧重于与医疗机构签约、打包提供医疗服务的业务，通过深入参与医疗服务管理和健康管理，达到提升服务水平、加强费用控制的效果。商业机構通常提供多种模式的管理式医疗计划，参保人可以根据财力和身体状况进行选择。一般而言，计划的自由度越高、适用范围越广，其费用越高，这有利于促进医疗服务效率的提升和资源的有效利用。我国也可以参考借鉴美国管理式医疗的经验，在保证基本医疗保障待遇公平的前提下，提供多样化、个性化、更具灵活性的服务模式，更好地满足参保人的不同需求。

但是，由于保险公司及其他管理式医疗组织的管理成本较高，这导致了一般商业医疗保险的保费较高，提高了消费者购买的门槛。随着“奥巴马医改”中“强制性参保”要求的提出，以及管理式医疗参与公共医疗保险的程度不断加深，原来的商业医疗保险也随之增加了一定的公共属性。因此，美国政府加强了对提供此类医疗保险的商业机构的监管，为其管理成本和保险费率设置最高限额，并采取及时监督审查以及披露相关信息等措施。在我国对医疗保险领域进行改革的过程中，应考虑商业公司参与医疗保障事业的有关问题，既要给予他们一定的激励，又要进行科学的监管，不能任其野蛮生长。

参考文献：

[1]  张涛，袁伦渠.美国医保管理模式——健康管理[J].中国劳动，2012，（11）：36-38.

[2]  MCOL.National Managed Care Enrollment 2018[EB/OL].http：//www.mcol.com/current_enrollment.

[3]  National Center for Health Statistics.The National Health Interview Survey Early Release Program[EB/OL].https：//www.cdc.gov/nchs/nhis/releases.htm.

[4]  Department of Health and Human Services.2019 Health Plan Choice and Premiums in Healthcare.Gov States[EB/OL].https：//aspe.hhs.gov/pdf-report/health-plan-choice-and-premiums-2019-federal-health-insurance-exchange.

[5]  Rice T.，Rosenau P.，Unruh L.Y.，Barnes A.J.，Saltman R.B.，van Ginneken E.United States of America：Health system review[J].Health Systems in Transition，2013，（3）.

[6]  CCIIO.Medical Loss Ratio 2016 Annual Report[EB/OL].https：//www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/index.html#Medical%20Loss%20Ratio.

[责任编辑 晓 群]