全膝关节置换术后下肢肌间静脉血栓的转归及影响因素

王剑锋 黄小强 李辉 马建兵

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）分为近端DVT 和远端DVT。近端DVT 是指累及腘静脉或以上静脉（包括股静脉、髂外、髂内静脉、髂总静脉和下腔静脉）的血栓。远端DVT为累及腘静脉以下静脉的血栓，分为小腿DVT 和小腿肌间静脉血栓，前者包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉血栓，后者包括腓肠肌和比目鱼肌静脉及其相关交通支的血栓［1］。目前人们对于肌间静脉血栓的发病因素和治疗方案等仍有许多争议［2-5］。

随着我国人口老龄化日益严重，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）病人也在不断增加，而下肢肌间静脉是骨科大手术术后血栓最容易累积的部位之一［6-7］，目前关于肌间静脉血栓的转归及治疗的研究较少涉及TKA。本研究收集我院2019 年6月至10月行单侧TKA术后由下肢静脉彩超确诊的新鲜肌间静脉血栓病人64例，通过回顾性分析其肌间血栓的转归及影响因素，为其日后治疗提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①入院诊断为骨关节炎、类风湿性关节炎或大骨节病；②年龄大于45 周岁；③行单侧TKA；④无凝血系统异常，既往无血栓病史；⑤6 个月内无重大手术史；⑥术后由下肢深静脉彩超确诊的单纯新鲜肌间静脉血栓病人。

排除标准：①既往血栓病史；②术前超声检查下肢存在血栓；③癌症病人；④有严重出血风险不能行普通抗凝治疗者；⑤限制活动影响血栓转归者；⑥合并其他部位血栓者（同时发现静脉血栓或合并肺栓塞）。

二、一般资料

本研究共纳入64 例，其中男29 例，女35 例；年龄为（56.3±7.7）岁（46～82 岁）。左侧34 例，右侧30例。身 体 质 量 指 数（body mass index，BMI）为（26.40±3.52）kg/m2（18.46～34.58 kg/m2）。膝关节骨关节炎54例，大骨节病6例，类风湿关节炎4例。所有病人依据Caprini 血栓风险评估量表［8-9］评估血栓风险，得分为（11.02±1.40）分（9～14分），均为血栓风险极高危病人。

三、治疗方法

所有病人手术由同一组医生完成，常规于术后2～3 d均由经验丰富超声科医生行下肢超声检查，所有病人肌间静脉血栓诊断标准：①静脉内径增宽，彩色多普勒血流不能完全充盈或者未见血流信号；②静脉管腔不能压闭或仅能部分压闭。

术后当日鼓励病人行下肢肌力等长收缩练习，包括股四头肌及腘绳肌等长收缩练习，同时开始行关节屈伸练习，术后第1日开始负重训练。

术后第1 日起至出院皮下注射低分子肝素钙（葛兰素史克公司，英国）0.1 mL/10 kg，1 次/d，加用小腿气压泵，病人出院后改为口服利伐沙班（拜耳公司，德国）10 mg，1 次/d。对于术后2 周复查时血栓完全或部分消散者停止抗凝药物治疗，血栓无变化、延伸或者血栓部分消散且伴有下肢肿胀病人延长抗凝治疗（口服利伐沙班20 mg，1 次/d）至术后3 个月。出院后至术后3个月嘱病人观察是否有下肢肿胀、局部疼痛及胸闷、胸痛等症状并定期随访。

四、观察指标

病人均于术后2 周、6 周、3 个月行下肢超声检查，观察血栓变化，分为消散、部分溶解、无变化、延伸四种情况。记录病人年龄（＞65岁、≤65岁），性别（男、女），BMI（＞25 kg/m2、≤25 kg/m2），术中止血带应用（是、否），麻醉方式（收肌管阻滞、股神经阻滞），血栓最大直径（＞0.7 cm、≤0.7 cm），抗凝时间（出院后延长抗凝、未延长抗凝）等指标，其中血栓最大直径取血栓的长度或宽度的最大值。

五、统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件包（IBM公司，美国）整理录入资料。符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差（±s）；所有等级资料的组间比较采用秩和检验。对于经单因素分析结果显示组间存在差异的因素进一步行有序Logistic回归分析。检验水准α值取0.05。

结 果

一、肌间静脉血栓的处理及转归

本研究中，64例术前下肢超声检查均未发现血栓，术后2～3 d 下肢超声检查诊断为下肢肌间静脉血栓。其中14例病人小腿轻度肿胀，其余病人均无症状。

术后2周复查时，13例（20.3%）血栓消散，37例（57.8%）部分溶解，12例（18.8%）无变化，2例（3.1%）近端延伸，该2 例病人经超声观察血栓延伸未超过腘静脉，6周时血栓开始吸收，3个月时均减小；14例小腿轻度肿胀的病人，血栓较此前均部分消散，也给予延长抗凝治疗，不限制其日常活动，3个月后血栓均消散。术后6 周复查时，33 例（51.6%）血栓消散，27 例（42.2%）部分溶解，4 例（6.3%）无变化，未见延伸病例。术后3 个月复查时，55 例（85.9%）血栓消散，9例（14.1%）部分溶解，无近端延伸。详见图1。

3 个月内所有病人中未发现肺栓塞、血栓栓塞后综合征及大出血等严重并发症。所有病人在治疗血栓过程中均无限制活动或者延迟功能锻炼，未影响术后康复进程。

二、影响因素分析

单因素分析显示，无论是在术后2 周、6 周还是3 个月时，术中是否应用止血带、麻醉方式、血栓最大直径是否＞0.7 cm、是否延长抗凝时间均为肌间静脉血栓转归的影响因素（P均＜0.05，表1～3）。

有序Logistic回归分析结果显示，术中是否应用止血带、麻醉方式、血栓最大直径是否＞0.7 cm、是否延长抗凝时间是肌间静脉血栓转归的独立影响因素（表4）。

讨 论

图1 术后2周、6周和术后3个月肌间静脉血栓转归

表1 术后2周不同分类病人的肌间静脉血栓转归情况比较

表2 术后6周不同分类病人的肌间静脉血栓转归情况比较

表3 术后3个月不同分类病人的肌间静脉血栓转归情况比较

表4 术后2周、6周、3个月的肌间静脉血栓转归的影响因素分析

既往研究中，小腿静脉血栓的转归趋向于自然消退［10-12］。本研究仅针对TKA 术后病人，研究结果与既往研究结果相似：术后6周时无血栓延伸，术后3 个月时85.9%血栓消散；且随着时间推移，无论是否用药或存在其他影响因素，血栓的转归均趋于消散，3个月时的消散率大于6周的消散率，3个月内没有出现近端延伸超过腘静脉者；术后3个月时，仍有9 例血栓未完全溶解，可能与观察时间相对较短有关。Mirkazemi 等［13］研究发现TKA 术后3 个月内静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生率为4%，住院期间和出院后VTE 发生率分别为0.7%和2.0%，所有再入院的VTE 均发生在手术后1 个月内。本研究对象为TKA 术后肌间血栓病人，出院后的2例血栓近端延伸都发生在术后2周内，未延伸至腘静脉以上，所有病人未发现新发血栓，我们认为，针对TKA术后VTE的预防应重点关注出院之后，尤其对高危人群应进行针对性的宣教与预防。

本研究对术后3个月肌间静脉血栓转归的影响因素进行分析，结果提示直径大于0.7 cm 的血栓在术后3个月时的完全溶解率低于直径＜0.7 cm 的血栓。Yamaki等［14］分析了64例关节置换术病人，发现腓肠肌静脉直径大于0.25 cm 是人工关节置换术后血栓形成的危险因素。Ohgi 等［15］报告，血栓使静脉扩张到直径7 mm 的病人发生血栓栓塞并发症的概率更大。对于影响转归的栓子大小，目前研究没有统一的临界值，但是多数文献认为肌间静脉血栓的转归和栓子的大小相关。本研究中，大部分血管的直径为5～10 mm，因此将7 mm 作为临界值，结果提示对血栓直径大于7 mm的病人，应当给予针对性的治疗。

Jawhar 等［16］的Meta 分析纳入了18 篇随机对照研究，结果显示使用止血带病人的DVT、伤口感染等并发症发生率明显高于不用止血带的病人。本研究发现术中应用止血带是血栓转归的独立危险因素。薛晨曦等［17］分析了90例初次单侧TKA病人，结果显示TKA术中使用止血带不能减少总失血量，而且增加了术后患肢肿胀、疼痛，不利于膝关节早期功能锻炼，建议TKA术中不使用止血带或尽量缩短其使用时间。

本研究发现，收肌管阻滞者肌间静脉血栓的完全溶解率在术后2 周（43.3% vs. 0）、6 周（93.3% vs.14.7%）、3个月（100%vs.73.5%）时均高于股神经阻滞病人。刘玥等［18］分析了40 例全身麻醉下行TKA手术的病人，分为收肌管阻滞组与股神经阻滞组，每组20 例，结果在术后2～48 h 各观察时间点，收肌管阻滞组的股四头肌肌力、术后病人首次直腿抬高时间、膝关节活动度均优于股神经阻滞组。与传统的硬膜外镇痛和静脉镇痛泵相比，股神经阻滞能为TKA 术后病人提供有效的镇痛，减少阿片类药物的使用，降低恶心呕吐等并发症的发生率，被认为是术后镇痛的金标准，但股神经阻滞会降低TKA术后股四头肌肌力，增加术后跌倒的风险。收肌管阻滞因其仅阻滞部分感觉神经，对股四头肌力量的影响较小而受到关注。收肌管阻滞具有相当的镇痛效果，有利于术后早期功能锻炼，缩短住院时间，提高病人满意度，促进快速康复。作者认为收肌管阻滞较股神经阻滞对股四头肌肌力影响更小，促进TKA病人早期活动和患肢功能恢复，进而加速肌间血栓消散。

另外，本研究发现术后2周时，未延长抗凝病人的肌间静脉血栓消散率明显高于延长抗凝的病人（36.1%vs.0），且3个月时仍高于延长抗凝组（100%vs.67.9%）。术后2 周时，对于血栓消散或者部分溶解的病人停止抗凝治疗，而对于血栓无变化或延伸者给予延长抗凝至3个月，3个月时未延长抗凝病人的血栓溶解率仍然高于延长抗凝者，这不能说明抗凝药物能有效增加肌间静脉血栓溶解率。Yassin等［19］研究显示加用依诺肝素后和单纯物理预防相比，TKA 术后症状性VTE 的发生率之间的差异没有统计学意义。随着更好的术后疼痛管理、物理预防、术后早期活动和住院时间缩短，加之抗凝药物增加了TKA 术后出血风险，TKA 术后肌间血栓是否有必要行常规药物预防值得商榷。

综上所述，TKA 术后肌间静脉血栓的转归趋向于自然消失，术中止血带应用、麻醉方式、血栓最大直径是肌间静脉血栓转归的独立影响因素，延长抗凝对肌间静脉血栓转归影响不明显。但本研究为回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，还需今后能延长随访时间，同时作前瞻性随机对照研究以进一步评价血栓的转归。