试论医院病历档案管理

张 林

（菏泽市第二人民医院，山东 菏泽 274000）

众所周知，医院病历档案管理内容主要是围绕个人病历情况为主，由医院档案管理部门统一保管的资料，这也是病人在就诊期间比较真实与宝贵的档案资源，更是医院综合工作中最为重要的一项内容，所以，在当前的新形势下，加强医院病历档案管理工作是尤为重要的一项工作，如何将病历档案发挥它最大的优势也是当前最为重要的一项课题，毕竟在病人进入医院就诊的首要工作就是建立病历档案，这些资料也是后期临床治疗的凭证与最真实的数据，而比较常见的几个内容就是护理记录，诊断数据与治疗资料这些。近几年来，随着医疗改革的深化与完善，人们对于健康意识也越来越高，医院的病历档案管理也非常的重要与关键，本文作者根据当前的形势对病历档案管理的发展趋势作出了一定的分析。

1 发挥病历档案的社会作用

1.1 为各领域利用者服务

在社会经济发展以后和人民对维权意识增强之后， 病历档案的用途范围发生了很大变化。以前，信息只用于医疗服务，医护人员用于了解病情，科研、教学及撰写论文。如今的用户增加到社保、医保、商保和公、检、法系统领域。病案室已成为医院对外服务的一扇窗户。目前，复印病案资料的服务已占日常病案事务工作的。病案管理人员要改变单纯做保管员的思想，多宣传病案的作用。提倡和鼓励医务人员正确使用病案，从为临床诊断和治疗服务延伸向科研、教学等教育范畴和社会保障等保障类型及公检法等执法部门，工作由被动变为主动务，提高病案的使用率。

1.2 服务医院管理层决策

病历档案是医疗业务信息的资源库，档案中的相关资料和数据可为院内提供各种分析，使管理层对医疗工作经营动态进行了解和掌握。在对年终考评、医务人员晋升职称等进行考核时，每位医生对所管的病人和所开展的手术等量化指标一目了然，为医院领导决策提供重要依据。

2 加强医院病历档案的管理

2.1 加强病案质量意识

病历档案在操作中的直观反映能力不强。不具有自查、自我认识的能力。仅通过人工核查，因工作量相当大，造成工作效率不高。所以医院在原有的管理模式上，增设新型管理功能。在确保病历档案完整性、准确性的同时，提高收录、核查、检索效率。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育。对每一起医疗纠纷案件认真分析，查找病历缺陷不足，总结经验吸取教训。同时，为防范和杜绝因病历书写不规范引起的医疗纠纷发生，必须提高病历的书写质量，将病历书的书写质量列为临床医务人员的业务考核内容。为了对病人负责、对医疗人员负责，加强自我保护意识。医务人员要以高度的责任感，依法书写病历、依法管理病案。病案中的每一句话、每一个环节都很重要，都是法律依据；写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝，就会成为保护自我的法律武器；否则就会成为医疗纠纷的把柄。

2.2 建立健全病案管理制度

医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是提高医疗技术水平，改善医院环境条件，更好更多地为病人提供服务。在病案运用中，因一些不健全的规章制度，致使对病案的认识不足，造成在病案形成过程中的一些缺陷和失误。降低了病案信息的科学性和利用价值，引发了因病案导致的医疗纠纷。

还有，因领导不注重病历档案的管理甚至漠视。如2009年，一所医院搬迁，因事前医院没通知，病案室工作人员没有准备，造成在架病历的序号混乱，给病案管理工作造成损失。这是一起典型对医院对病案不负责任的所为。为防范这类事件的发生，必须建立健全各项病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等实施制度化，并抓好落实。组织病案管理人员、医院的医务人员学习有关法律法规，使其从思想上提高认识；行动上提高病历书写质量，整理规范，科学管理，使病案在治疗效果上、处理医疗事故中发挥作用。有时，通过各类知识的学习，帮助医务工作者增强病历档案的法律意识和自我保护能力。

2.3 加强库房保管制度

目前，医院病历档案通常以纸媒为主。存放时间过长的档案，由于受到自然的熏染和自损及其他意外干扰后，容易发生破损。对数据的完整性造成很大损害。新型电子数据库房是病历档案管理的一项革新内容，引入网络技术的电子数据库占地面积小，存储空间大，还能实现人工核查、检索。大大地提高了效率。

2.4 完善病历档案借阅制度

由于各种原因，病历档案的借阅时间总有点长。在涉及一些纠纷或法律问题时，医院病历档案具有很强的说服力，是法律依据。随着借阅病历档案的人员数量增多，病历档案容易发生破损和破碎或受潮，影响了病历档案的生命周期，存储的完整性受到了威胁。无论是大型综合医院，还是小型医院都受到这种状况的困扰。原始的病历档案是不能修复的。因此，有理由有必要完善病历档案的借阅制度，采取必要的防护措施，降低档案借阅次数，做好档案备份工作在审批借阅请求时，对病历档案用途要审核。在不需要档案原件的，可以出示复印件；如不符合借阅标准的，医院可以驳回病例借阅请求。

3 结束语

综上分析，医院档案病历档案管理工作是医院发展中重要的一个环节，也是医院档案资源的重要组成部分，从当前来看，医院病历档案不再单单是医院的内部材料，也是社会稳定发展的重要基础与前提，在维护病人合法权益的同时，同时也要维护医务人员的合法权益。所以，在当前这种大环境下，加强医院病历档案管理工作是未来发展的坚实基础，因此，医院档案管理人员更要意识到当前工作的重点，通过各方面的努力来加强医院病历档案的管理工作，加强对医院管理制度的完善与改革，使档案管理信息化的发展更上一个台阶。