鞘内注射异烟肼加地塞米松同时以等量生理盐水置换治疗结核性脑膜炎的效果

河南省焦作市疾病预防控制中心（454000）李涛 李佳丽

结核性脑膜炎由结核分歧杆菌侵犯脑膜引起，是非化脓性炎性疾病，其可对脑血管、脑实质造成损伤，结核性脑膜炎发病较隐匿，病情发展较缓，患者临床上多表现为脑脊液压力升高、颈强头痛、呕吐等。若不及时治疗，血管屏障通透性会进一步增大，引发神经麻痹、脑梗死、肢体功能障碍等，威胁患者的生命健康[1]。结核性脑膜炎的发病率呈逐年递增趋势，患病人数占神经系统结核疾病的70%，目前其治疗以应用药物为主，常规抗结核治疗虽可减轻患者的症状表现程度，但缺乏靶向治疗的优势[2]。异烟肼是常用的抗结核药物，可有效抑制结核分歧杆菌的活动、繁殖，增强杀菌效果，地塞米松属于糖皮质激素类药物，可降低细胞膜的通透性和炎症反应程度，同时对颅神经有一定保护作用[3]，本研究旨在探讨异烟肼和地塞米松鞘内注射同时以等量生理盐水置换治疗结核性脑膜炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本中心伦理监督部门同意，选取2013年12月～2014年12月在本中心接受治疗的90例结核性脑膜炎患者为研究病例。纳入标准：经过头CT、腰穿脑脊液检验、临床症状判断等确诊为结核性脑膜炎；年龄在18岁以上；无鞘内注射禁忌证；对研究所用药物无过敏情况；患者及其家属均对研究内容知情同意，自愿加入。排除标准：伴有全身性感染、免疫系统、血液系统、严重器质性疾病、精神疾病等；近一个月接受过其他相关治疗；妊娠哺乳女性；不配合治疗或中途退出研究者。应用随机抽签方式将纳入研究的病例分为对照组和实验组，各45例。对照组中男21例，女24例；年龄23～55岁，平均（38.19±4.46）岁；病程6～19d，平均（12.47±2.13）d；疾病分期[4]：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。实验组中男23例，女22例；年龄24～57岁，平均（38.31±4.52）岁；病程5～20d，平均（12.54±2.18）d；疾病分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。两组性别、年龄、病程、疾病分期间的差异不显著（P＞0.05），组间比较有意义。

1.2 治疗方法 对照组口服利福平胶囊0.45g/次，1次/d，盐酸乙胺丁醇片0.75g/次，1次/d，异烟肼片0.3g/次，1次/d，持续治疗8周。实验组在对照组基础上接受鞘内注射异烟肼和地塞米松同时以等量生理盐水置换治疗，首先进行腰椎穿刺，缓慢释放6mL左右的脑脊液；之后注入等量的生理盐水置换，重复操作4次，间隔10min/次，置换总量不超过30mL；最后一次置换时，在生理盐水中加入异烟肼注射液1mL和地塞米松磷酸钠注射液1mL进行鞘内注射，上述治疗每隔2日进行1次，实验组同样治疗8周。

1.3 观察指标 ①脑脊液相关指标：治疗前后取两组患者的脑脊液3mL，使用自动化分析仪检测蛋白、细胞计数、氯化物和葡萄糖水平。②脑脊液C反应蛋白（CRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平：治疗前后取两组患者的脑脊液3mL，离心分离上清液，使用自动酶标仪和全自动特定蛋白分析仪检测其中NSE及CRP的水平。③症状改善时间：比较两组患者的头痛颈强消失、脑脊液蛋白正常、脑膜刺激征消失、脑脊液细胞水平正常、脑脊液压力正常、发热消失时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS25.0软件处理数据，研究数据均为计量资料，以（）形式表示，组间、组内比较分别行独立、配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑脊液的相关指标比较 治疗前两组的脑脊液蛋白、细胞计数、氯化物和葡萄糖水平差异不显著（P＞0.05），治疗后实验组的脑脊液蛋白水平、细胞计数显著低于对照组（P＜0.05），氯化物、葡萄糖水平显著高于对照组（P＜0.05）。见附表1。

附表1 两组脑脊液相关指标比较（n=45,）

附表1 两组脑脊液相关指标比较（n=45,）

续附表1

附表2 两组脑脊液CRP、NSE水平比较（n=45,）

附表2 两组脑脊液CRP、NSE水平比较（n=45,）

附表3 两组症状改善时间比较（,d）

附表3 两组症状改善时间比较（,d）

2.2 两组脑脊液CRP、NSE水平比较 治疗前两组脑脊液CRP、NSE水平差异不显著（P＞0.05），治疗后实验组脑脊液CRP、NSE水平显著低于对照组（P＜0.05）。见附表2。

2.3 两组症状改善时间比较 实验组的头痛颈强消失时间、脑脊液蛋白正常时间、脑膜刺激征消失时间、脑脊液细胞水平正常时间、脑脊液压力正常时间、发热消失时间均显著短于对照组（P＜0.05）。见附表3。

3 讨论

结核性脑膜炎由结核杆菌通过血液流动在脑膜下种植并形成结节，而后结节发生破溃，结核杆菌侵入蛛网膜下腔所致。本研究中，对照组患者口服利福平、盐酸乙胺丁醇、异烟肼进行治疗，虽能够在一定程度上缓解临床症状，但血脑屏障的作用使其在病灶处的血药浓度无法达到理想状态，进而限制治疗效果，无法满足治疗要求[5]。

本研究中，实验组患者在对照组基础上接受异烟肼和地塞米松鞘内注射同时以等量生理盐水进行置换，旨在提高治疗效果。脑脊液置换联合鞘内注射药物是治疗脑膜疾病的有效方法，尤其适用于结核性脑膜炎早期患者，中枢神经系统发生感染时，脑脊液的生成量会增多，脑脊液置换过程中脑脊液的释放排出有助于降低颅内压，改善由颅内压升高引起的脑膜刺激征、脑组织缺血缺氧等症状，同时可将炎性渗出物及细胞等直接排出，而以等量生理盐水进行脑脊液置换有助于稀释脑脊液，降低其中结核杆菌、纤维蛋白、炎性因子、菌落及其代谢产物等的水平，改善脑脊液循环，促进药物渗透[6]。鞘内注射是通过腰椎穿刺操作将治疗药物注入蛛网膜下腔中，可减少药物对肝脏的损伤，也可避免静脉给药可能产生的不良反应，更值得注意的是鞘内注射具有靶向性优势，可提高病灶处的局部药物浓度。有研究[7]表明，脑脊液持续性的引流置换与鞘内注射药物联合应用于新型隐球菌性脑膜炎的治疗中可较快降低颅内压，净化脑脊液，提高药物的治疗效果。

异烟肼穿透生物膜的能力较强，且对结核分歧杆菌有较高选择性，可通过乙酰化作用阻碍结核杆菌DNA合成，无论疾病处于活跃期还是静止期，均可对结核杆菌产生杀伤作用，而其单独应用时需提高浓度或延长与致病菌的接触时间，但易对肝肾功能造成损伤，而进行鞘内注射时可提高其在脑脊液中的浓度，有助于提高灭菌效果[8]。地塞米松属于皮质类固醇，其可通过抑制Toll样受体4/下游髓系分化因子88信号通路的激活，在结核性脑膜炎的治疗中发挥抗炎作用，且地塞米松可降低细胞膜的通透性，应用于脑膜炎的治疗中可减轻脑水肿，防止脑软化、蛛网膜下腔梗阻的发生[9]。当其进行鞘内注射时，可进一步减少脑脊液的分泌量，抑制结缔组织增生，提高血脑屏障的通透性，改善炎性物的渗出情况[10]。结核性脑膜炎的症状表现与脑脊液渗出物的水平变化有密切关系，其中氯化物、蛋白、葡萄糖的水平可用于结核性脑膜炎的诊断和预后情况评价，而葡萄糖水平还可反映结核杆菌的活动状态[11]。本研究结果显示，治疗后实验组脑脊液蛋白水平、细胞计数显著低于对照组，氯化物、葡萄糖水平显著高于对照组，表明鞘内注射异烟肼和地塞米松同时用等量生理盐水置换应用于结核性脑膜炎可改善脑脊液相关指标水平。有研究表明，异烟肼与地塞米松联合鞘内注射应用于结核性脑膜炎的治疗中可提高局部给药浓度，增强抗炎和杀灭结核杆菌的效果，同时可减少异烟肼的使用剂量，减轻肝脏毒性，可有效改善脑脊液生化指标水平，降低脑脊液CRP、白细胞介素-6等炎性因子的水平。脑脊液CRP、NSE水平可用于判断炎性反应程度。本研究结果显示，治疗后实验组脑脊液CRP、NSE水平显著低于对照组，同时实验组的头痛颈强消失时间、脑脊液蛋白正常时间、脑膜刺激征消失时间、脑脊液细胞水平正常时间、脑脊液压力正常时间、发热消失时间均显著短于对照组，表明鞘内注射异烟肼和地塞米松同时用等量生理盐水置换应用于结核性脑膜炎可降低炎性反应程度，缩短症状改善时间。

综上所述，鞘内注射异烟肼和地塞米松同时用等量生理盐水置换的治疗方法应用于结核性脑膜炎可改善脑脊液相关指标水平，缩短症状改善时间。但本研究方法的长期应用效果仍有待随访。