优化护理流程对穿支皮瓣移植术患者皮瓣血运、术后疼痛的影响

郑州大学第一附属医院（450000）郭洁 张洁 刘会云 王洁

穿支皮瓣移植术为治疗由创伤引起的皮肤软组织受损的修复术，其在不破坏供区皮肤的前提下修复受损组织，有助于患者病情恢复[1]。该术式不仅要求术者技术高超，还要求护士拥有极高的观察皮瓣血运技能[2]。当患者出现血液循环异常时，护士需通过其表现精准定位异常发生缘由并给予对症处理，以保障皮瓣存活。因此，穿支皮瓣移植术围术期护理显得尤为重要。近年来，随着护理模式的不断改进，临床上关于穿支皮瓣移植术围术期护理方式多种多样[3][4]，但将优化护理流程应用于该手术围术期护理中的研究较少。为此本研究旨在探究优化护理流程对穿支皮瓣移植术患者皮瓣血运、术后疼痛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年2月～2020年2月收治的需行穿支皮瓣移植术患者80例。纳选标准：①均需行穿支皮瓣移植术者；②神志清楚、交流正常者；③患者积极配合治疗与护理；④知情同意且符合伦理学（伦理委员会批准）。排除标准：①合并心、肝等严重脏器疾病者；②不符合手术要求者；③急诊患者；④有精神、智力问题者。随机数表法将80例患者分为优化组40例与常规组40例。优化组男、女分别为26例、14例；年龄20～65岁，平均年龄（42.52±6.21）岁；文化水平：6例大专及以上，25例中学及中专，9例小学及以下；创伤位置：18例上肢，22例下肢；创伤原因：15例重物压砸伤，12例碾扎伤，7例机器绞压伤，6例烧伤。常规组男、女分别为25例、15例；年龄21～66岁，平均年龄（43.13±6.27）岁；文化水平：7例大专及以上，25例中学及中专，8例小学及以下；创伤位置：17例上肢，23例下肢；创伤原因：16例重物压砸伤，11例碾扎伤，8例机器绞压伤，5例烧伤。上述基础资料两组相匹配（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用穿支皮瓣移植术进行治疗，术中均由临床经验丰富的主任医师主刀，先对创伤区进行彻底清创，然后对患者供区进行取皮，之后进行皮瓣移植，术毕。两组围术期采用不同的护理方式。

1.2.1 常规组采取常规护理 ①术前护理：护士向患者讲解手术相关知识并做好术前检查等准备工作。②术中护理：保持手术室温湿度适宜，护士术中配合医生操作，严密观察患者呼吸、心率等情况。③术后护理：密切监测患者心率、血压等生命体征及皮瓣血运状况，发现异常及时报告医生进行相应处理；做好疼痛护理及心理护理；向患者进行健康宣教。

1.2.2 优化组采用优化护理流程进行护理 由经验丰富的主管医师及护士组成护理流程优化小组，针对穿支皮瓣移植术围术期护理中的各项难点在原有基础上进行优化，具体如下：①术前穿支定位优化：针对术前穿支皮瓣定位精确度受限的难点进行优化，穿支运用彩色多普勒超声+血管造影进行精确定位，同时设计与安放提示卡，提示供区皮肤需要保护并加强观察力度，以降低术后并发症发生率。②护理记录单优化：小组成员针对既往护理记录单无法详细将皮瓣血运情况进行记录的难点进行优化，制定穿支皮瓣移植术专用护理记录单，新增专科项目包括皮瓣颜色、温度、肿胀程度、局部出血、供区伤口及毛细血管充盈状况6个方面，详细标注各方面评分标准，以便术后检测皮瓣血运状况。③疼痛护理优化：小组成员针对既往疼痛护理模式单一的难点进行优化，采用超前镇痛+多方式镇痛模式开展疼痛护理，术前遵医嘱肌注止痛药物，术中全麻，术后2天内采用镇痛泵止痛，因私人原因未使用镇痛泵者给予止痛药物微量泵泵注止痛，药物止痛的同时运用转移注意力等方式进行疼痛护理。④皮瓣血运观察方法优化：小组成员针对目前尚未有规范皮瓣血运观察方法及描述的难点进行优化，规范皮瓣血运观察方法为第一步：观察皮瓣颜色；第二步：触摸皮肤温度（温暖/冰凉）；第三步：通过皮温计测健侧和患侧皮瓣温度，计算温差；第四步：用右手食指指腹轻微按压皮瓣至苍白色后放松，测量恢复至红润色的时间（即毛细血管反应用时）；第五步：综合以上结果判断皮瓣血运状况。

附表 两组术后疼痛、生活质量对比(,分)

附表 两组术后疼痛、生活质量对比(,分)

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

1.3 评价指标 ①护理效果：皮瓣成活率、血管危象发生率。②术后疼痛：采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对护理干预前后患者疼痛程度进行评价，其疼痛程度分级标准如下：无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[5]。③生活质量：运用生活质量指数（quality of life index，QLI）[6]对干预前后患者的生活质量进行评价，该量表共5个维度，满分0～10分，得分愈低患者生活质量愈差。④并发症：观察两组患者术后是否有血管痉挛、切口渗血、皮瓣水肿等并发症发生，若有则记录发生例数。总发生率=（血管痉挛例数+切口渗血例数+皮瓣水肿例数）/n×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理效果对比 优化组皮瓣存活率97.50%（39/40）比常规组的82.50%（33/40）高（P＜0.05）；血管危象发生率7.50%（3/40）较常规组的25.00%（10/40）低（P＜0.05）。

2.2 两组术后疼痛、生活质量对比 干预前，两组VAS、QLI评分对比均无明显差异（P＞0.05）；与干预前比较，两组干预后VAS评分降低，QLI评分升高（P＜0.05），且优化组VAS、QLI评分均优于常规组（P＜0.05）。详见附表。

2.3 两组并发症对比 优化组并发症发生率2.50%（1/40）较常规组的17.50%（7/40）低（P＜0.05）。

3 讨论

随着近年来显微技术的不断发展，皮瓣移植存活率也越来越高，但不同医院其医学技术发展也各不相同，皮瓣移植尚存在一定的失败状况。有研究报道，将合适的护理措施用于皮瓣移植围术期护理中能够增加皮瓣成活机会，促使患者恢复[7]。因此，采取有效的护理方法显得尤为重要。

优化护理流程是近年来一种常见的护理改进方法，在临床急诊等科室应用广泛，可明显提高护士的护理质量[8]。本研究结果显示，相比常规护理，优化护理流程后的护理使患者皮瓣存活率更高，血管危象率更低。分析原因可能是优化后护理人员拥有更加精确、专业的判断皮瓣血运方法，提高护士自身专业知识，使其可以明确判读出患者是否出现血管危象，并做到早发现、早处理，从而增加皮瓣存活机会。血管痉挛产生的一个重要因素就是疼痛，而血管痉挛为发生血管危象的一个重要指标[9]，故患者围术期疼痛护理显得尤为重要。本研究中，优化组干预后VAS评分比常规组低，提示优化护理能明显降低患者术后疼痛。这可能与优化组采用的镇痛护理模式有关。本研究结果表明，相比常规护理，优化护理后患者并发症发生率更低。究其原因主要是优化组术前优化穿支定位，增加手术成功率，同时制定并采用皮瓣移植专用护理记录单，使皮瓣血运的护理记录更加详细化、专业化，增加护理人员的观察力度及判断准确度，从而使术后并发症减少。此外，皮瓣成活率也会影响患者生活质量[10]。本研究中，优化组干预后QLI评分比常规组高，提示优化护理流程后患者生活质量明显提高。这可能与优化护理后护理人员专业知识加强，对皮瓣血运状况的观察方法更完善，增加皮瓣成活机会，护理质量的改进，护理期间与患者的有效沟通及疾病知识讲解也增加患者对护士的信任，使护患融洽相处，减少患者负性情绪有关。

综上所述，优化护理流程对穿支皮瓣移植术患者的皮瓣血运具有明显改善作用，可以降低患者术后疼痛、减少并发症，提高生活质量。