脾痹的证治

刘红艳 陈传榜 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 脾痹为五脏痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家论治脾痹的经验，结合临床实践，总结出脾痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候5型：邪实候（湿热内蕴证），正虚候（脾气虚弱证、脾肾两虚证），痰瘀候（气滞血瘀证、痰湿痹阻证）]，应用于临床取得良好的效果。

【关键词】 脾痹;进行性肌营养不良症;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

脾痹多由肌痹[1]日久不愈，脾胃气虚，复感外邪，内舍于脾所致。肌痹若见脘腹胀满、呕恶清冷痰涎者为脾痹[2]。脾痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着重要的意义。

脾痹一名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》曰：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”对于本病病因病机，《素问·四时逆从论篇》从六经经气盛衰的角度，提出太阴经脉的经气不足，亦可发生脾痹。后世医家多宗《黄帝内经》之观点。唐·孙思邈在《千金翼方》中指出，本病的症状为“不欲食，留腹中，或上或下，烦闷，得食辄呕欲吐，已即胀满不消，噫腥臭发热，四肢肿而苦下体重，不能自胜”，又指出“咳满腹痛，气逆唾涕白者，脾痹也”，在《备急千金要方》中提出用补脾汤以治之。王焘《外台秘要》记载有大黄芪酒和五膈丸治疗本病。唐代以后，众多医家对脾痹的描述也与《黄帝内经》所述一致。宋代《圣济总录》详细列出治疗脾痹的黄芪丸、白术汤、大半夏汤、风隐汤等各种方剂的主治及药物组成，为后世辨治本病提供了丰富的依据。此外，还提出通过饮食疗法进行治疗。元·朱震亨《丹溪手镜》中创造性地提出情志不畅可导致脾痹。清·秦之桢《症因脉治》认为：“脾痹即肌痹。”并提出本病的发生多与饮食不节，饥饱失度，导致“脾气受损，失其健运”有关;根据不同病因，辨证采用四君子汤、保和丸等经方治疗。费伯雄《医醇賸义》采用安贞汤治疗。

西医学的进行性肌营养不良症、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮，以及长期服用抗风湿病药物后的胃肠道反应等可出现脾痹表现。

1 脾痹的病因病机

1.1 感受外邪 肌痹患者，日久不愈，复感外邪，内舍于脾，发为脾痹;或长夏季节，湿热侵袭，或湿邪直犯脾脏，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，脾失健运，四肢肌肉和络脉痹阻、失养，发为脾痹。如《素问·痹论篇》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”宋代《圣济总录》则明确指出：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”

1.2 情志不畅 肌痹患者，郁怒伤肝，肝郁乘脾，或思虑伤脾，脾失健运，气机郁滞，肌肤痹而不仁，发为脾痹;或情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，气滞血瘀，外瘀肌腠，内瘀脾胃，运化失常，发为脾痹。如《丹溪手镜》曰：“忧思者，肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满。”

1.3 饮食不节 肌痹患者，过食膏粱厚味，碍脾伤胃，致谷不化精，运化失常，痰浊内生，阻滞经络，营卫运行不畅，瘀阻肌络发为脾痹。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《症因脉治》曰：“脾痹之因，脾为胃行津液，权主磨化，若饮食过多，饥饱失节，则脾气受损，失其健运，而脾痹之癥作矣。”

1.4 脾虚气弱 肌痹日久，脾虚气弱，或素体脾虚，或禀赋不足，外邪乘虚入侵，邪阻困脾，肌络久痹，渐至邪深损脾，发为脾痹;或脾肾两虚，气血不足，脾失健运，肌肉失养，发为脾痹。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“太阴有余病肉痹寒中;不足病脾痹。”清·罗美《内经博议》曰：“脾痹者，本脏不足，不能散精，反上壅于肺，故发咳;上焦不通故呕汁，甚则痞塞为大塞也。”“营卫之气不行以致肌绝，则痹聚在脾。”

综上所述，脾痹多由肌痹日久发展而成，其病因为感受外邪、情志不畅、饮食不节、脾虚气弱等，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为脾胃亏虚，邪为感受外邪（湿邪为主，兼风、寒、热等邪），痰瘀为痰浊瘀血（为饮食不节、情志不畅所致）。其主要病机为脾虚失运，气血痹阻。病性为本虚标实。标实者多为湿热、寒湿、气滞、痰瘀等;本虚者多为脾肾两虚。本病病位主要在脾脏，可涉及肌肉，与胃、肝、肾等脏腑关系密切。

2 诊断要点

四季皆可发病，病情加重多见于长夏;本病始以肌肉疼痛、乏力多见，局部有皮色改变、肌肤肿胀或肌肉萎缩等;可见四肢酸痛，后累及其他部位肌肉，或见肌力明显减退，或患肢肌痿软;继见纳差、呕汁、发咳、大便不实、四肢懈怠，甚有肌萎不用等。病程长短不一，短可数周，长可达数年。以四肢解堕，肌肉疼痛、无力、萎缩、不仁，脘痞腹胀，发咳呕汁，饮食不下、恶心呕吐痰涎等为诊断要点。

3 脾痹的辨证论治

本病辨证主要辨虚实：实证病程相对较短，可见皮色改变，肢体疼痛，活动不利或见舌胖有齿痕，或舌质瘀暗;虚证病程较长，肢体活动明显障碍，肌肉疼痛无力，甚则萎缩不用，舌淡，脉象多细濡，常伴全身脾虚之症，如食纳欠佳或呕汁，或咳，或大便溏泻等;脾痹久之，病变弥散多脏受损，亦可出现危重之象，如嗝食、昏厥等。

本病的治疗以健脾通络为原则。由于病因各异，当首辨虚实。实者则以祛邪为主，虚者当以扶正为先。再据寒、热、痰、瘀不同之邪，气、血、阴、阳的虚损情况，采用不同的治法，如清热除湿、疏肝理气、健脾化痰、益气健脾、温补脾肾等。在整个治疗过程中注意健脾益气。脾痹重证，病情危笃，需采用中西医结合等多法救治。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候 湿热内蕴证：肌痛体困，脘痞呕恶，身热不扬，肢体抬举无力，四肢沉重，汗出黏滞，食欲不振，胸脘痞闷，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。以肌痛体困，脘痞呕恶，身热不扬为本证辨证要点。

分析：湿性黏滞重着，壅滞经络则肌痛体困，肢体抬举无力，四肢沉重;湿热不能外散，故汗出黏滞，身热不扬;湿热困脾，故食欲不振，胸脘痞闷;湿热下注，故小便色黄;舌红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之象。

治法：清热除湿，健脾通络。

方药：二妙散（《丹溪心法》）加味。方用黄柏、土茯苓、苦参清热除湿;生薏苡仁、苍术、白术、威灵仙、羌活、独活通利经络;鸡血藤养血活血通络。全方共奏清热除湿、健脾通络之功。

3.2 正虚候

3.2.1 脾气虚弱证 肌肉萎缩，气短乏力，腹满纳差，形体渐瘦，骨节疼痛，缠绵难愈，大便不实，舌边齿痕，苔薄，脉细弱。以肌肉萎缩，气短乏力，腹满纳差为本证辨证要点。

分析：脾主肌肉，脾虚气血生化不足，肌肉失养，则形体渐瘦，肌肉萎缩，气短乏力;久病正虚，肌络失养，骨节失荣，则骨节疼痛，缠绵不愈;脾虚失运，故腹满纳差，大便不实;舌边齿痕，苔薄，脉细弱为脾气虚弱之象。

治法：健脾养胃，益气通络。

方药：异功散（《小儿药证直诀》）加味。方用党参、白术健脾益气，补中燥湿;茯苓甘淡平渗湿健脾;陈皮行气补而不滞;鸡血藤养血调血通肌络;甘草甘缓和中，健脾养胃;炒薏苡仁健脾和中渗湿。全方共奏健脾养胃、益气通络之功。

3.2.2 脾肾两虚证 肌肉酸痛，腹胀纳呆，肢冷便溏，四肢怠惰，肌肉麻木，或骨节变形，肌肉萎缩，舌淡，苔白，脉沉细。以肌肉酸痛，腹胀纳呆，肢冷便溏为本证辨证要点。

分析：脾肾两虚，肾阳虚失于温煦，寒从内生，则见肢冷便溏;脾虚失运，则腹胀纳呆;脾之精微不足，肌肉失养，则肌肉酸痛，四肢怠惰，肌肉麻木，甚至肌肉萎缩;肾主骨，脾肾两虚，骨节失养，则骨节变形;舌淡，苔白，脉沉细为脾肾两虚之象。

治法：温肾补脾，益气养血。

方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。方用熟地黄、制首乌、山茱萸及血肉有情之品鹿角胶、阿胶大补阴血;淡附片、巴戟天温补命火，补阳于养阴血之中;党参、山药培补中州;当归、鸡血藤养血活络;少佐砂仁、陈皮理气醒脾。全方共奏温肾补脾、益气养血之功。

3.3 痰瘀候

3.3.1 气滞血瘀证 肌肤刺痛，脘腹胀满，纳少，大便不调，女子经行腹痛或月经不调，舌质瘀黯，苔薄，脉弦涩。以肌肤刺痛，脘腹胀满为本证辨证要点。

分析：瘀血留着四肢肌肤，则肌肤刺痛;气滞血行不畅，故见女子经行腹痛，月经不调;肝郁乘脾，或思虑伤脾，脾失健运，故脘腹胀满，纳少，大便不调。舌质瘀黯，苔薄，脉弦涩为气滞血瘀之象。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：金铃子散（《素问病机气宜保命集》）合复元活血汤（《医学发明》）加减。方用金铃子、柴胡疏肝理气;当归、桃仁、红花、炮山甲、延胡索活血祛瘀，消肿止痛;甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏疏肝理气、活血化瘀之功。

3.3.2 痰湿痹阻证 肌肤顽麻，四肢沉困，脘闷呕恶，形体丰腴，沉重而痛，或咳嗽多痰，纳呆，舌胖，苔腻，脉滑。以肌肤顽麻，四肢沉困，脘闷呕恶为本证辨证要点。

分析：脾为生痰之源，肥人多痰浊，或素喜恣食膏粱厚味，痰浊内生，痹阻经络则肌肤顽麻，四肢沉困，沉重而痛;痰湿困脾，运化失司，则脘闷呕恶，纳呆;咳嗽多痰，舌胖，苔腻，脉滑均为痰湿痹阻之象。

治法：健脾渗湿，化痰通络。

方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方用茯苓健脾渗湿，半夏燥湿化痰，橘红顺气化痰，当归、川芎养血活血，鸡血藤、桃仁、红花化瘀通络，甘草调和诸药。全方共奏健脾渗湿、化痰通络之功。

此外，脾痹重症出现四肢软瘫，伴胸闷如窒，或呼吸微弱，或心慌肢冷汗出，或呕血、便血，病多长久渐见加重，脉微欲绝的表现时，可采取分调五脏、对症治疗的方法，辨别所损脏腑、气血阴阳之虚损情况，因证施治，随证变通。凡有呼吸困难，可配合低流量给氧;心慌、心悸可投补心气口服液或滋心阴口服液等;见有呕血、便血可以白及粉加水调成糊状内服，每次10 g，如出血量多应中西医结合救治为要。

4 病案举例

患者，男，38岁，1993年10月20日就诊。以上肢肌肉萎缩加重2个月，四肢怠惰2年余为主诉。患者肌肉麻木不仁，松弛无力，肌肉萎缩右上肢尤甚。病始于过劳后，上肢痛及肩背，渐有肌萎麻木，纳呆，吞咽不适，便溏，舌淡白，脉沉弱。曾服中药治疗未愈，发现肌肉萎缩后诊断为进行性肌营养不良症，求诊于此。西医診断：进行性肌营养不良症。中医诊断：脾痹（脾肾两虚型）。用自拟生肌养荣汤治之，处方：熟地黄15 g、制首乌15 g、怀山药12 g、阿胶（烊化）9 g、鹿角胶（烊化）9 g、山萸肉9 g、淡附片（先煎）9 g、肉桂5 g、巴戟天9 g、潞党参9 g、全当归9 g、鸡血藤9 g、砂仁6 g、广陈皮9 g、炙马钱子粉（随汤送下）0.6 g。随病情变化增减药物，配合适当的功能锻炼，经治2个月余，病情大有好转[7]。

按语：本案为李济仁教授医案，西医诊断为进行性肌营养不良症，中医属脾痹，为正虚候脾肾两虚证，故治疗以温肾补脾、益气养血为法。方用淡附片、肉桂、巴戟天温补肾阳，熟地黄、制首乌、山茱萸、鹿角胶、阿胶大补阴血，上药共用补阳于养阴血之中。党参、山药、砂仁、陈皮健脾益气，当归、鸡血藤活血化瘀，配合制马钱子通络止痛。总之，本方用血肉有情之品大补阴血，求阳于阴血之上，配合健脾益气之品，以大补脾肾之虚，扶正为主，兼活血化瘀通络，同时附片、肉桂又可温阳兼散寒邪。炙马钱子粉意在增强肌肉收缩力，剂量每日应小于0.6 g。本方符合虚邪瘀病机和辨证，故取得良效。

5 脾痹的预防与护理

罹患肌痹时，坚持积极治疗，防止肌痹入深，内传于脾，而成脾痹。忌食生冷，保护脾胃功能。脾痹已成时，坚持治疗，树立战胜疾病的信心，注意配合功能锻炼，畅情志，宜食易消化且营养丰富的食品，避风寒暑湿[7]。

6 结 语

脾痹是按五脏组织分类的痹病，为五脏痹之一。脾痹病位主要在脾脏，可涉及肌肉，与肝、肾、胃等脏腑关系密切。脾痹多由肌痹日久发展而成，其发病因素为感受外邪、情志不畅、饮食不节、脾虚气弱等，但总不外“虚、邪、瘀”三类。即虚为脾胃亏虚，邪为感受外邪（湿邪为主，兼风、寒、热等邪），瘀为痰浊瘀血（为饮食不节、情志不畅所致）。其主要病机为脾虚失运，气血痹阻。病性为本虚标实，标实者多为湿热、寒湿、气滞、痰瘀等，本虚者多为脾肾两虚。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，以健脾通络为原则。正虚候当以扶正为先，治宜温补脾肾，健脾养胃;邪实候治以祛邪为主，治宜散寒祛湿、清热利湿;痰瘀候治以通络为主，治宜活血化瘀、化痰通络等。在治疗过程中还应注意健脾益气。凡出现肌肉萎缩软弱不用者，病程多长久，治疗上应采用内外合治法;慢性恢复阶段一定要配合自主功能锻炼。脾痹重症，病情危笃，需采用中西医结合治疗，救治内竭之脏。本病早期正气不虚者易治，已虚者难愈。未及其他脏者预后较好，累及多脏则预后不良。因此，脾痹应当早期及时、积极治疗，以防病邪深入。准确辨证，对症用药，可以配合针灸、理疗等进行综合治疗，以尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.肌痹的证治[J].风湿病与关节炎，2020，9（9）：53-55，80.

[2] 李满意，娄玉钤.脾痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：60-66.

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[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：126-130.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：416-424.

收稿日期：2020-11-15;修回日期：2020-12-10