儿童塑型性支气管炎的CT表现

代学杨，胡晓丽，董汉全，赵滨*

1.天津市儿童医院医学影像科，天津 300041；2.天津市儿童医院病理科，天津 300041；3.天津市儿童医院呼吸科，天津 300041；*通讯作者 赵滨 myhero64546@126.com

塑型性支气管炎是儿科罕见的呼吸道疾病，具有起病急、病情重、进展快、死亡率高、诊治难度大等特点，其临床及影像学表现无特异性，极易造成误诊和漏诊，目前本病的流行病学及发病机制尚未完全明确，相关影像学诊断报道较少[1]。本研究拟分析儿童塑型性支气管炎的CT表现，以提高对本病的认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2018年12月天津市儿童医院经纤维支气管镜检查及病理诊断证实的I型塑型性支气管炎患儿22例，排除支气管镜检查未找到塑型物者。其中男15例，女7例，男∶女比约为2.1∶1，年龄2～13岁，平均（7.5±3.2）岁。伴基础疾病3例，2例为卵圆孔未闭，1例为动脉导管未闭。临床表现：22例均有发热、咳嗽，其中干咳17例。体温峰值＞39℃ 18例。22例体格检查均出现一侧或双侧肺呼吸音减低。实验室检查：外周血白细胞升高20例（＞20.0×109/L）、降低2例（＜3.0×109/L），C反应蛋白升高（≥8 mg/L）18例。降钙素原升高（＞0.05 ng/ml）16例，白细胞介素-6 升高（＞7 pg/ml）13例。本研究符合医院伦理委员会标准，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iCT（256层）CT扫描仪，自胸腔入口扫描至双膈肌，扫描参数：固定管电压80 kV，采用管电流自动调节技术，层厚2 mm，层间隔1 mm，螺距1.0，矩阵512 mm×512 mm。将图像传至Philips ISP 工作站进行多平面重组及容积再现。3岁以下及不合作的患儿扫描前口服10%水合氯醛0.5 ml/kg镇静，于平静呼吸状态下扫描。

1.3 图像分析 由2名高年资放射科医师采用双盲法独立分析图像，包括病灶部位、形态、密度、支气管阻塞情况等，意见不一致时协商达成一致。

1.4 支气管镜及实验室检查 22例患儿均行以下检查，①支气管镜检查：行可弯曲支气管镜检查及冲洗，发现支气管管腔阻塞，给予灌洗或使用异物钳钳取阻塞物。②病原学检查：肺泡灌洗液采用37℃生理盐水，5～10 ml/kg。③血培养：采用PCR 检测EB 病毒及肺炎支原体核酸（MP-DNA）水平，MP-DNA＞106copies/L即为阳性。

1.5 治疗 所有患儿入院后均给予抗感染治疗，MP感染者给予阿奇霉素治疗，EB 病毒感染给予阿昔洛韦治疗，流感病毒感染者给予奥司他韦治疗，所有患儿均使用糖皮质激素治疗。

2 结果

2.1 CT表现 22例CT检查均可见肺实变影，其中双肺实变2例；单肺实变20例，CT值约为20～48 Hu，左肺11例，右肺9例；肺不张6例；支气管远端显示不清16例；管腔内分泌物阻塞3例；11例合并胸腔积液，其中10例为单侧胸腔积液，1例为双侧胸腔积液；累及胸膜11例（图1A～C）。

2.2 支气管镜检查结果 22例均行纤维支气管镜检查，其中3例行2次支气管镜检查。22例支气管镜下均可见受累支气管黏膜炎性改变，伴有黏液栓塞，内镜下取出呈支气管塑型树样改变。支气管塑型阻塞部位：左肺下叶支气管8例，左肺上叶支气管5例，左主支气管1例，右肺上叶支气管3例，右肺下叶支气管4例，右肺中叶支气管1例。

2.3 病原学检查结果 22例均行肺泡灌洗液培养，其中13例为MP 感染，6例为乙型流感病毒感染，3例为MP 及EB 病毒混合感染。22例均行血培养，结果显示，10例MP 感染，9例MP 与EB 病毒混合感染。

2.4 转归 22例患儿行支气管镜取出支气管管型后，呼吸道症状均好转。22例均病情好转或治愈出院，未见病情反复。

图1 男，6岁，塑型性支气管炎。CT 肺窗示左肺下叶片状实变，无充气支气管征，CT值为28 Hu（箭，A）；CT 纵隔窗示左侧胸腔积液（箭，B）；左肺下叶支气管远端显示不清（C）；支气管镜下改变（箭，D）；取出的塑型物（箭，E）；病理镜下见大量中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润（HE，×400，F）

3 讨论

3.1 概述 塑型性支气管炎以气管内或咳出物中可见支气管塑型样物为特征，又称为管型性支气管炎、纤维性支气管炎、支气管黏液嵌塞综合征、黏液纤维素性支气管炎等[2]。本病可发生于任何年龄，本组患儿男孩发病率高于女孩，与既往研究一致[3]。

3.2 病理学分型 I型为炎症型，病理涂片有大量炎症细胞及纤维蛋白，炎症细胞以中性粒细胞及淋巴细胞为主，如肺感染性疾病[4-6]、支气管哮喘[6]；Ⅱ型为非细胞型，病理涂片主要成分是黏液蛋白，主要继发于先天性心脏病，尤其与Fonton 术后患儿有关[7-10]。

3.3 CT表现 本病CT表现主要为肺实变、肺不张，还可伴有胸腔积液、支气管远端走行不通畅、胸膜增厚。本组22例均表现为肺实变，2例为双肺散在实变，20例为单肺实变，实变肺的密度比较低，无充气支气管征，与肖飞鹰[11]及刘鸿圣等[12]的报道一致。CT值约为20～38 Hu，这是由于肺泡内含有黏液蛋白，无红细胞渗出。其他内源性异物导致的肺实变密度相对较高，接近软组织或肌肉。支气管镜下取出呈支气管树样胶冻状物是塑型性支气管炎的特点，其形成机制为：黏液蛋白和纤维蛋白渗出，且有大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、堆积于支气管内，与支气管树分支形状一致，形成支气管铸型胶冻状物，阻塞支气管及部分肺泡，从而导致支气管远端走行不通畅，CT表现为边界不清晰的软组织密度影，很难辨别发现[12-13]。本研究中，支气管远端显示不清16例；管腔内分泌物阻塞3例；CT 三维重建能够清晰地显示支气管腔内阻塞情况。朱彩华等[14]研究认为，黏液栓阻塞支气管导致阻塞性肺气肿、肺不张等并发症，重度肺部感染造成肺实变，进一步发展可引起炎性胸腔积液、管壁增厚，与本研究结果相符。胸腔积液在塑型性支气管炎中较常见[14]，本组11例合并胸腔积液。

3.4 鉴别诊断 塑型性支气管炎需与以下疾病鉴别，①气管异物：通常有明确的异物吸入史，CT 可见明确的异物或局限性气管阻塞，重建后显示更清晰，同时伴有肺气肿或肺不张，不张肺组织密度较高，与软组织或肌肉密度接近。②大叶性肺炎：通常无气管、支气管阻塞，可见充气支气管征；而塑型性支气管炎无充气支气管征，表现为低密度肺实变。③支原体肺炎：3～5岁以上儿童发病率最高，肺实变呈斑片状、节段性乃至大叶性实变，常可见充气支气管征，肺气肿少见，可见磨玻璃和支气管血管束增粗表现。病变肺门周围浸润或淋巴结肿大。④肺结核：表现为肺内小片状、云絮状密度不均匀病灶，好发于上叶尖后段和下叶背段，病灶内可见中央低密度坏死区。有无结核接触史，有无低热、消瘦，可行结核菌素试验帮助诊断。

总之，儿童塑型性支气管炎临床表现缺乏特征性，均有发热、咳嗽，诊断较困难，胸部CT检查对本病的诊断有很大帮助。可疑塑型性支气管炎时，若CT表现为肺实变、肺不张、支气管走行不通畅及管腔内黏液嵌顿，则高度提示本病的可能，最终需要依靠支气管镜检查和病理组织学检查确诊。