马腹壁疝治疗不当致肠瘘病例的诊治

孙慧玲，曹春梅，马常熙

1.蛟河市动物疫病预防控制中心，吉林蛟河 130062；2.蛟河市新站镇综合服务中心，吉林蛟河 132500

笔者在临床上经诊1例马患外伤性腹壁疝病例，因诊断失误、医治不当，盲目切开而导致肠瘘。经外科手术配合应用抗生素治疗，患马得以治愈，现将诊疗过程总结如下。

1 发病情况

该马在上山干活途中受惊狂奔，车翻至路边的壕沟内，起立后外侧肚子起了碗大的包。最初柔软，时大时小，1 d后在其周围变大、硬，腹部水肿。自行应用头孢点滴配合依克度外敷，治疗5 d，效果甚微。在切开软肿处，流出粪水紧急缝合后送诊至此，随机诊断为由于马腹壁疝治疗不当而导致的肠瘘。

2 临床检查

患马精神不振，体况良好。眼结膜潮红、口干、苔黄白。听诊：心动加快，心音增强，肠音弱而不整，以右侧腹为重。便干，尿黄。视诊：右侧剑状软骨部第11～13肋软骨结合部（肋弓）下方7 cm处，有拳头大的扁平状肿胀，上方有长约5 cm的创口，创口边缘留有绿色液体。触压肿胀区柔软，深部触探，可触及长约12 cm与肋骨平行的腹壁创口。剪开皮肤缝合线探诊，创腔宽大，内有大量粪渣。向内继续触及到粗糙、蓄满粪便的肠腔。

3 治疗方法

3.1 术前准备

2%静松灵注射液：10 mL×2支，一次性肌注。10 min后，患马头低耳耷、眼闭、行走蹒跚；左侧躺卧保定，两前肢、后肢分别在木桩捆绑固定，充分显露术区。用1:500倍的双季铵盐水溶液在肿胀区周围大范围冲洗、消毒；医用脱脂棉创内填塞后，于原创口前后沿疝孔方向剃毛，5%碘酊涂擦、75%酒精脱碘后，在疝囊根部皮下、腹壁两侧用2%盐酸普鲁卡因10 mL×4支,浸润麻醉，5 min后铺布创巾。

3.2 手术过程

取出填塞疝内的药棉，药棉上粘附多量绿色粪渣，初步进行清理；沿原切口前后各切开6 cm，充分显露疝囊，通过探查内为一宽大封闭的肠腔，肠壁已与疝壁（皮肤、腹壁）粘连，用小块纱布填塞腹壁的创口（疝孔），以阻止腹腔内肠管中的粪便流入疝囊中。用生理盐水500 mL×2瓶、注射用青霉素粉针160万IU×8支、硫酸链霉素1.0 g×4支，充分溶解后，对疝囊内进行彻底的清洗。对已与皮肤粘连的肠壁进行钝性剥离，直至剥离到疝孔处，修剪分离的破损、多余的肠壁，再次冲洗；对肠壁进行全层连续缝合，更换针线后进行连续内翻缝合，外涂红霉素软膏。用手指轻轻地分离与腹壁（疝孔）粘连部分，肠壁缩回腹腔。腹腔内注入林可霉素注射液5 mL×10支、氢化可的松20 mL×3支；连续缝合腹膜，削剪腹壁创口（疝轮）、清除增生粘连的组织，使其出血、形成新鲜创面，清洗后对疝轮分两层进行结节缝合；修剪已被污染的皮肤、消毒后结节缝合；在皮肤创口中部留置引流绷带、平整皮肤创口、外涂碘酊，用绷带包扎。

3.3 药物治疗

5%碳酸氢钠注射液500 mL×1瓶、浓盐水注射液500 mL×1瓶、生理盐水注射液500 mL×2瓶、5%葡萄糖注射液500 mL×2瓶、地塞米松磷酸钠注射液2 mg×2支、注射用热毒孢锋（阿莫西林）粉针5 g×3支、硫酸庆大霉素注射液20万IU×8支、强心安钠（康福那心）注射液10 mL×7支、10%维生素C注射液10 mL×3支，分别溶解一次静点、每日一次，连用6 d；精制破伤风抗毒素注射液1万IU×2支，一次肌注。从第7天起用：先锋700（苯唑西林钠）粉针5 g×2支、安痛定注射液10 mL×3支，混合一次肌注，每日一次、连用4 d。

4 术后护理

4.1 术后加强患马饲养管理，饲喂时有人看护，保持圈舍干燥卫生；减饲、短拴或高拴缰绳，悬吊腹带，严禁爬卧、啃咬或擦碰术部；术后4 d开始牵遛，但禁止使役。

4.2 创口护理，术后每天检查创口1次，涂擦碘酊，平整创缘；引流绷带2 d更换1次，术后2 d创缘肿胀,从引流处流出淡黄色透明液体，4 d肿胀明显，经用利凡诺药液清洗，6 d后肿胀开始消除、渗出液减少，撤除引流绷带，11 d后拆线而愈。

5 诊治体会

5.1 外伤性腹壁疝的诊断可根据病史，受钝性暴力后突然出现柔软可缩性肿胀，触诊触摸到疝轮、听诊能听到肠蠕动音（如为肠管脱出）、视诊疝囊的体积时大时小；疝孔较大时，肿部内容物可还纳腹腔，伴随着腹壁不同程度的损伤，常有扁平的炎性肿胀从疝孔开始逐步向下向前蔓延，有时甚至可一直延伸到胸、腹壁的底部或胸骨下方，指压有水肿压痕。这种腹壁外伤性炎性肿胀，一般在第3～5天达到最高潮，由于炎性肿胀常常妨碍触摸出疝的范围，更不易确定疝轮的方向与大小，因此诊断腹壁疝时应慎重。

5.2 本病例在初诊时可能误诊为淋巴外渗或腹壁血肿，淋巴外渗与腹壁血肿发病时均较慢、病程长、不存在疝轮；凡存在疝轮时肯定是疝。体表的炎性肿胀或穿刺出淋巴液，仅能证明腹壁受损的同时，淋巴管也发生损伤。由于误诊误治，炎性渗出液及疝液的吸收，脱出的肠壁与腹膜、腹壁皮肤发生广泛性粘连。

5.3 依据疝孔的解剖部位、右侧剑状软骨部（第11～13肋弓下方）及各肠段在腹腔所占据的位置来推断，该脱出的肠壁为大结肠右腹侧结肠，由于肠壁与疝囊发生粘连而形成不可复性疝。又因右腹侧结肠肠腔粗大，达到20～25 cm，仅部分肠管侧壁脱出、粘连，并未影响肠管的整体机能，故该病例未出现高度疝痛、疝囊继续肿胀、增大、变硬、肠壁坏死等症象，同时排粪、饮食等均无明显改变。