加速康复外科在先天性巨结肠中的应用

祝代威 刘远梅

遵义医科大学附属医院小儿普胸泌外科，贵州 563000

先天性巨结肠（Hirschsprung's disease，HD）是小儿常见的消化道畸形，诊断明确后需手术治疗，传统的围术期处理措施复杂、手术并发症多，这些都是在临床工作中所面临的问题［1-2］。在传统的HD 围术期管理中，术前准备耗时长、术中缺少精准管理、术后康复周期长，且发生医院感染的概率较高，不但增加患儿的痛苦及家庭的经济负担，也消耗了大量的人力物力，造成医疗资源的浪费。因此，如何在确保治疗效果的前提下促进患儿早期康复，减少围术期应激，缩短住院时间，增加患儿家属满意度，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）给我们提供了方案。ERAS 是指采用一系列有循证医学证据支持的围术期优化措施，以减少或降低患者的心理及生理创伤应激，促进患者术后快速康复［3］。随着微创技术的不断提升、围术期应激概念的进一步认识，ERAS 理念受到外科医师的重视，并应用于临床中。国内有学者将ERAS 理念应用于HD 中，认为安全有效［4-6］，但由于HD 的复杂性及患儿个体差异性，不同医生所实施的ERAS 项目不尽相同，一些项目的合理性也值得探讨。下面介绍ERAS 在HD 围术期中可能采用的方法及实施情况。

1 术前准备

1.1 术前沟通及健康教育 对于HD 患儿，沟通对象往往是患儿父母，术前应积极与患儿父母沟通及宣教，告知患儿父母疾病病因、诊疗过程、围术期可能出现的问题、术后并发症及预后，取得患儿父母的理解与信任，有助于患儿父母主动积极参与配合诊疗过程，从而有利于患儿康复［7-10］。术前可采取沟通、宣传等多种形式向家长解释HD的发生原因、治疗方案及预后，指导患儿入院前于家中灌肠、扩肛、护理等，避免患儿术前合并肠道梗阻、营养不良，减少小肠结肠炎的发生，减轻患儿及父母的焦虑，减少术前应激，利于整个诊疗过程及患儿的预后。

1.2 术前营养评估及改善 HD 患儿由于长期便秘、腹胀、肠道吸收功能差，术前就容易合并营养不良，而营养不良也是导致患者术后预后不良的独立危险因素［11-12］。张建军等［6］对HD 患儿身高、体质量、体质量指数测定进行营养风险筛查，合并营养不良患儿早期营养支持治疗，改善患儿营养，增强了患儿体质，增加了患儿术中的耐受性。术前改善患儿营养能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障［13-14］。因此，HD 患儿术前进行营养评估，合并营养不良患儿应术前营养支持治疗1～2 周，短期内纠正营养不良，提供营养储备。

1.3 术前禁食时间及口服碳水化合物或糖类 以往HD 患儿术前需禁饮禁食6 h 以上，长时间禁食会导致患儿出现烦躁、哭闹、发热等，如果患儿出现发热，可能延期手术，导致患儿住院时间延长，增加了医疗费用，同时也加重患儿及家属的心理负担。目前研究发现，术前2 h适量饮用糖类或碳水化合物能减少患儿饥渴，消除其紧张和烦躁，不但对患儿有益，还能防止患儿术前脱水，且不增加麻醉误吸风险［15-17］，并且与传统术前禁食相比，有研究表明缩短术前禁食时间可加速术后胃肠功能恢复［18］。美国医师麻醉协会的指南也允许术前2 h 口服碳水化合物［19］。因此，缩短HD患儿术前禁饮禁食时间，术前6 h 禁配方奶、术前4 h 禁母乳、术前2 h 口服碳水化合物或糖类是安全可行的，可以在临床中推广使用。

1.4 术前肠道准备 HD 是一类排便障碍性疾病，术前需通过灌肠解除肠道内潴留的陈旧性粪便，同时需要抗生素保留灌肠，预防术后腹腔、伤口感染及吻合口漏的发生，以往由于患儿排便不畅且未进行人工辅助排便，导致患儿术前大量粪便淤积，甚至有粪石形成，因而术前肠道准备时间较长，一般需要7～14 d。陶俊峰等［5］对HD 患儿实施ERAS 管理，将术前肠道准备缩短至3～5 d，没有影响术中操作，也没有增加术后并发症发生率，反而减少了围术期应激，促进患儿术后康复。缩短肠道准备，能避免肠道黏膜水肿、肠腔内菌群失调、电解质紊乱，同时也减少患儿痛苦和应激［20］。有研究也表明，一些胃肠道手术中，术前只予开塞露灌肠，术后吻合口漏的发生率并没有增加［21］。因此，术前可指导患儿父母家中灌肠、人工辅助排便，避免大量粪便潴留，减轻患儿腹胀，入院后行3～5 d肠道准备即可手术治疗。

2 术中措施

2.1 手术方式的选择 目前，腹腔镜技术已经被小儿外科医生广泛应用并取得较好的效果［22］。与开放手术相比，腹腔镜对组织损伤小，术后疼痛轻、恢复快，术后并发症相对较少［23］。在HD 手术治疗中，腹腔镜也有很大优势［24］。国内先天性巨结肠症的治疗调查、手术指南以及国际小儿内镜组HD外科治疗指南均推荐腹腔镜和经肛门拖出手术，同时，国内外学者将机器人da Vinci 手术系统应用于HD 治疗中，能更精准操作、仔细解剖、保护组织、减少创伤、减少术中出血量，不但符合ERAS 微创理念，还能减少手术所带来的应激，利于患儿术后快速康复，机器人手术将成为未来HD手术治疗的发展方向［25］。

2.2 麻醉方式选择 麻醉方式的选择在ERAS 中扮演着重要角色［26］。HD 手术的推荐方式为腹腔镜辅助和经肛门拖出手术，而ERAS 理念强调硬膜外麻醉的作用，可以选择气管插管全身麻醉联合椎管内阻滞麻醉，这样能满足腹部及肛门区域松弛，利于手术操作，同时可以减少全身麻醉药物用量，利于患儿麻醉后快速苏醒，联合椎管内阻滞麻醉还能术后持续给药镇痛，减少患儿术后应激反应。

2.3 术中保温措施 一些meta 分析及随机对照试验显示，胃肠道手术中低体温可增加伤口感染概率，避免低体温可保护机体心血管及免疫功能，同时能利于患儿麻醉后快速苏醒［3，27-28］。避免低体温带来代谢、硬肿等并发症，避免影响术后恢复［29］。HD患儿术中必须采取保温措施，使患儿体温维持在36.0 ℃以上，可以通过控制手术室温度、手术台暖风机加热、加温输液及腹腔冲洗液、尽量减少肢体暴露、动态监测患儿体温等措施防止患儿术中低体温发生。

2.4 围术期液体治疗 过多补液会加重心脏负荷、增加肺水肿、增加肠道水肿，不利于胃肠道功能恢复，补液过少又会导致患儿血容量不足，ERAS推荐的目标导向性液体治疗在围术期应用能让患者早期进食、促进肠功能恢复，还能减少术后恶心、呕吐的发生［30］。但目标导向液体治疗中监测指标过多，其中部分有创监测会加重患儿应激，因而在HD围术期中应用还需进一步探讨，对HD患儿，应根据术前禁食禁饮、营养情况和围术期丢失量来优化液体管理，严格执行ERAS 液体管理方案进行液体治疗［31］。建议在术中血容量不足或血压偏低的情况下适当补充胶体和采用血管活性药物，在保证血容量稳定的情况下，适当限制液体输入，避免补液过多带来的不利影响。

3 术后管理

3.1 关于留置胃肠减压、尿管及肛管的问题 为了缓解腹胀、减少腹腔感染及吻合口漏的风险，以往HD 患儿行手术治疗，术前常规留置胃管，但在小儿远端肠道手术中，常规留置胃管延缓了肠功能恢复、延长了住院时间［32］。留置胃管给患儿造成紧张、恐惧，引起恶心、呕吐，导致患儿不适，术后长时间留置胃管会增加患儿气道分泌物，从而容易导致误吸、肺炎，甚至发热等［33］。对于HD患儿，术前腹胀明显，建议麻醉后留置，术后肠道功能恢复后尽早拔除，而单纯经肛门手术的患儿可以不留置胃管。因HD 手术中有损伤泌尿系统及盆底神经的风险，故需留置导尿，但术前留置尿管会给患儿带来恐惧和不适，因而建议术中麻醉后留置，术后长时间留置容易增加尿路感染的概率，术后无特殊情况24 h 后拔除尿管，减少对患儿的刺激，促进术后早期恢复。关于留置肛管的问题，HD 患儿术后常规留置肛管能防止吻合口感染、促进吻合口愈合，同时能起到扩肛作用，建议术后视情况早期拔除，利于患儿早期离床活动。

3.2 不常规应用腹腔引流管 以往在小儿胃肠外科中术后常规留置腹腔引流管，以方便观察和早期判断是否并发出血、吻合口漏等情况，同时能引流出腹腔的积血、积液。腹部择期手术后使用腹腔引流并不能降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度［34］，反而在一定程度上会增加感染的概率，患儿术后如果出现并发症，可以通过B超、CT等辅助检查发现和观察，因此，HD术后患儿不常规留置腹腔引流管，但对于存在吻合口漏的危险因素，如血运、张力、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管［35］，术后应视具体情况尽早拔除。

3.3 术后疼痛管理 HD 患儿大部分是新生儿和婴幼儿，其疼痛调节系统不成熟，对手术带来的应激、代谢等反应都较成人强烈［36］。针对HD 患儿可采取多模式镇痛管理模式，可以通过吸吮棒棒糖、安抚奶嘴减轻患儿疼痛和烦躁，利用玩具、音乐等分散患儿注意力，应用非甾体类抗炎镇痛药，减少阿片类镇痛药的使用，但小儿用药与成人区别较大，不能把成人的镇痛模式完全应用于小儿，需根据患儿的年龄、体质量及疼痛评估等来制定安全、有效的镇痛模式。

3.4 术后早期进食 HD 患儿在腹腔镜辅助下行根治术，术中对腹腔干扰较少，吻合口靠近肛门；有研究表明，腹部手术后6 h小肠即可恢复蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，胃蠕动术后24 h 基本恢复正常［37-38］。唐维兵等［4］回顾性研究发现，ERAS 联合腹腔镜治疗HD 患儿术后1 d 早期进食，患儿喂养耐受，并未出现相关并发症，早期进食安全。因此，HD 患儿术后6 h 可少量喂水，术后第2 天可经口进食，早期恢复肠内营养，能减少患儿哭闹，改善患儿体内负氮平衡，刺激胃肠蠕动及激素的分泌，保护肠道黏膜功能，减少肠道菌群失调，同时能避免患儿出现水、电解质紊乱，进而加速患儿术后康复。对于长段型、全结肠型先天性巨结肠患儿，术中创伤大、对腹腔干扰大，术后易合并肠麻痹，这类患儿术后听到肠鸣音后也能早期进食，总之，建议患儿术后早期恢复正常饮食。

3.5 术后早期离床活动 HD 患儿术后各种引流管留置、患儿家属的担忧等多种因素造成患儿未能早期离床活动。术后制动可增加并发症的发生，早期离床活动可促进胃肠蠕动恢复、防止呼吸道感染、促进食欲，从而加速患儿恢复［39］。因此，在良好的镇痛措施及减少各类引流管的前提下早期让患儿离床活动，对于不能自主离床的婴幼儿，可以家属怀抱被动离床活动，减少长期卧床带来的不利影响，促进患儿胃肠恢复，并能让患儿早期进食，加速患儿康复。

4 结 语

HD 是小儿常见的先天性消化道畸形之一，发病率高，病因复杂，分型较多，不同类型有不一样的手术方法，故而ERAS 的一些相关举措运用于HD 围术期中仍面临许多困难和挑战。虽然有文献报道将ERAS 运用于HD 中能促进患儿康复，减少住院费用并提高治疗安全性［40］，但大部分研究以回顾性分析为主，单中心、样本少，ERAS 实施不标准，措施少，研究质量较低、可信度不高，同时HD患儿年龄跨度大、认知能力有限、依从性较差、病情轻重不一，给ERAS 在HD 围术期中的实施带来风险，目标导向性液体治疗、麻醉方式选择、术后镇痛模式等项目在HD围术期中的实施还值得探讨；因此，不能将成人ERAS 的措施生搬硬套应用于小儿，需要多中心、大样本、前瞻性的高质量循证医学研究，以完善HD 围术期的ERAS项目；另外，小儿ERAS的开展还需要父母的积极支持与参与，同时需要医疗团队的观念改变和共同协作，小儿外科医生的理念更新是远远不够的，需要麻醉、护理、营养等学科的医生接受小儿ERAS理念，进一步针对HD这一类疾病的特殊性来共同研究，促进医疗团队的观念整体改变，达成共识，才能形成以小儿外科医生为主导，护理、麻醉、营养等学科共同参与，优化围术期措施，促进患儿快速康复的管理模式。

总之，ERAS 在HD 围术期中的应用正处于初步探索阶段，希望在各学科领导管理带领下、多学科的共同协作及患儿父母的参与中积极开展高质量的HD 围术期ERAS 循证医学研究，不断完善、丰富HD 围术期ERAS 内容，提高围术期管理水平，为以后形成小儿ERAS 的专家共识提供证据，推动小儿ERAS的发展，使更多患儿受益其中。