产后2天以多浆膜腔积液为首发的急性结核性腹膜炎1例

李文清，孙璐，耿悦，陆瑞

结核病(tuberculosis，TB)是严重影响中国乃至世界的公共卫生难题。多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，是指患者在病程中同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病因为恶性肿瘤(31.3%),其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。本文1例患者孕期产检未见明显异常，产后2天发现多浆膜腔积液，随后出现高热，查妇科标志物提示糖类抗原125 较高，血人附睾蛋白4较高，临床中易误诊为卵巢癌伴有网膜转移，及肺部转移等，应高度引起临床工作者对此病的认识。

1 临床资料

患者张某，女，已婚，31岁，末次月经：2020-03-27，预产期：2021-01-04。既往于2014年孕足月剖娩一活女婴，孕产史：1-0-2-1。患者因“停经38+5周，阴道流液伴规则下腹痛1 h”于2020-12-26 06:43入沭阳附属医院待产。患者停经早期无明显早孕反应，孕早期无感冒等病毒感染史，无放射线及有害物质接触史，停经9+4周在昆山市建卡产检，孕17周始觉胎动至今，共产检10次。孕期经过顺利，无不适。入院时停经38+5周，于入院前1 h出现阴道流液，量中，色清，后出现规则下腹痛，间隔3 min，持续40 s，已见红，饮食睡眠好，大小便正常，自觉胎动正常。入院体格检查：体温：36.5℃，脉搏：70次/min，呼吸：18次/min，血压：125/69 mmHg，神志清，精神尚可，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率70次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，如孕足月样，肝脾肋下未及。产科检查:宫高30 cm，腹围92 cm，估计胎儿大小3 000 g，胎方位枕左前位，胎心140次/min，先露头，已入盆，胎膜已破，宫颈管消退，宫口扩张5 cm，骨盆外测量各径线24-27-19-9(cm)。辅助检查：产科彩超(2020-12-09，我院)胎位头位，双顶径：8.9 cm，头围：32.1 cm，腹围：31.4 cm,股骨长：6.6 cm，肱骨长：5.9 cm，羊水指数：8.8 cm，胎盘位置：附着于子宫左底后壁，分级：II级，脐动脉S/D：2.3,胎心率：157次/min。胎儿颈部可见W型压迹及脐血流信号。超声提示：胎儿测量值相当于35周，胎儿脐带绕颈。入院后初步诊断患者为：G4P1，孕38+5周临产左枕前，胎膜早破，瘢痕子宫，脐带绕颈。

入院后完善相关检查，该患者于2020-12-26 05:00开始出现规则宫缩，至08:42在常规消毒会阴下自娩一成熟活男婴，重2 700 g，脐带绕颈2周；1 min、5 min、10 min Apgar评分均为10分；羊水清，量约200 mL，胎盘娩出完整，胎膜少许残留，嘱出院前复查B超。产妇产后宫缩佳，阴道出血约200 mL,会阴完整，处女膜有1.0 cm裂伤，予可吸收线缝合，对合好。产程顺利，产后予补液、促宫缩等治疗。2020-12-28经腹部超声探查：子宫：13.7 cm×13.1 cm×6.1 cm，前位，光滑，肌壁回声均匀，宫腔下段宫颈内口上方见6.1 cm×3.9 cm絮状低回声，呈网络样改变，无明显血流信号，附件：右侧(-)，左侧卵巢未探及，盆、腹腔见20.1 cm×10.7 cm×18.9 cm无回声区，内见多条光带分隔，未见明显血流信号。提示：产后子宫，宫腔下段絮状回声(积血可能)，盆、腹腔无回声区，请结合临床，建议进一步检查。64排CT平扫(下腹部):子宫增大，宫腔积血，考虑产后改变。网膜及腹膜可见增厚。腹盆腔大量积液，建议进一步检查。

患者于2020-12-29出现高热，最高达40℃，予以头孢哌酮舒巴坦钠(辉瑞)抗感染、吲哚美辛栓塞肛及物理降温治疗。请肝病科会诊,诊断：① 多浆膜腔积液原因待查？② 发热待查？③ 低白蛋白血症。建议：① 腹盆腔积液原因，考虑感染引起低白蛋白血症可能性大，肿瘤可能性大，建议腹腔穿刺，腹水常规、腹水生化、腹水肿瘤标记物、腹水脱落细胞等送检。② 发热原因考虑感染性发热，建议完善尿常规、尿培养、恶露培养、血培养、降钙素原、腹水培养、白介素等，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞)2.0 g q 8 h抗感染，补充白蛋白，加强营养。③ 动态监测血常规、C反应蛋白、肝肾功能等。2020-12-29查腹部彩超提示：肝、胆、脾未见明显异常。

请介入科会诊后行腹腔穿刺置管引流腹腔积液，2020-12-29至2020-12-31引流腹腔积液约2 010 mL。取腹水检查，2020-12-29结果回示：肿瘤标志物测定:糖类抗原125 1 026.00 U/mL，甲胎蛋白 31.18 ng/mL； 腹水常规检查:李凡他试验阳性；腹水生化:球蛋白 18.6 g/L，白蛋白 22.5 g/L，乳酸脱氢酶 707 U/L，总蛋白 41.1 g/L，腺苷脱氨酶 57 U/L；妇科标志物:人附睾蛋白4 76.45 pmol /L，甲胎蛋白 29.50 ng/mL，糖类抗原125 305.70 U/mL。2020-12-31查64排CT平扫(胸部、全腹部增强):右肺感染，右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚。右肺胸膜下及两肺叶间胸膜处微小结节灶，随诊复查。两侧腋窝区淋巴结。右侧附件占位、腹盆腔大量积液、腹膜及网膜囊增厚。提示：卵巢癌?子宫体积增大，强化不均，建议结合临床。子宫腔内积血考虑。肝脏小囊肿。结合患者血及腹水肿瘤指标结果，告知患者及家属考虑腹腔积液原因待查：高度疑似卵巢癌，不排除伴有网膜转移及肺部转移等，需取组织活检以进一步确诊。告知可能有贫血、消瘦等肿瘤恶病质表现，有腹水增多、感染加重、感染性休克、转移等不可预知风险，患者及家属商议后要求转至上级医院进一步治疗。电话随访患者出院后至上海红房子医院就诊，行手术治疗，术中未找到明显卵巢恶性肿瘤病灶，取腹水检查最后诊断为结核性腹膜炎，又转至上海传染病医院，且于治疗过程中出现结核性脑病发生抽搐等症状，经抗结核治疗好转后出院，远期预后尚待观察中。

2 讨论

TB是由结核分枝杆菌复合群引起的一类慢性感染性疾病，在全球感染性疾病中病死率居首位[1]。2017年全球新发TB患者约1 000万，据统计中国的TB新发患者数近88.9万，TB发病率约为63/10万[2]。2019年世界卫生组织全球结核报告中指出，2018年全球估计有1 000万新发结核患者，TB导致约145.1万人死亡，其中成年女性占32%，儿童占11%[3]。

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)在所有形式TB中的发病率约占3%[4]。TBP为肺外结核，临床表现不典型，病程可达几周甚至数月，与其他腹部疾病症状相似，常被误诊[5]。临床上产后2天突发性腹水型结核性腹膜炎少见。患者可以是急性、亚急性或慢性， 在分娩前可以是腹水型(少许渗出未被发现)、干酪型或粘连型[6]。可因分娩期间体力的消耗，分娩后腹内压力的骤减以及产后哺乳、照顾婴儿等因素，大大降低了抵抗力，从而导致体内结核病灶的迅速扩散[7]。TBP临床诊断标准[8]：① 中青年，多伴全身其他部位的TB；② 有发热、乏力、消瘦和腹痛、 腹胀、腹壁柔韧感、腹水、腹块等症状及体征；③ B超或CT 检查有腹水、腹膜增厚等征象；④ 腹水抗菌杆菌涂片、培养及降钙素原检测阳性等。

国内文献报道指出，我国妊娠期TB发病率为2%～8%[9]。孕产妇结核的发病并不少见，鉴于胸片可能对孕妇产生不利影响，孕期患者咳嗽等症状出现时多考虑为简单的内科上呼吸道感染等疾病，并做对症处理，基本不会采用胸片等检查，容易漏诊。该患者产前正常产检未发现异常，产后出现多浆膜腔积液，请肝病科会诊及相关检查后排除肝硬化腹水诊断；请介入科穿刺查肿瘤标志物提示人附睾蛋白4及糖类抗原125均高于正常值，加之腹水是晚期卵巢癌常见的并发症[10]，容易误诊为卵巢恶性肿瘤。追溯整个发病过程，我们反思，该患者产后虽无消瘦、盗汗、腹痛等结核病常见症状，产后复查彩超发现多浆膜腔积液，腹部CT提示腹膜增厚，如果能放宽视野，找寻可能存在的其他原因，抽取腹水查肿瘤标志物等的同时，加查结核菌素试验，是否能及时做出诊断并有效治疗，为救治争取宝贵时间，最终达到预后满意的结果。此例患者应引起我们高度重视，改变思维，考虑全面，以此作为临床借鉴。