两种生长棒矫正儿童早发脊柱侧凸初步效果比较

王 伟，兰魁勇，刘玄德

（中国中铁阜阳中心医院骨一科，安徽阜阳 236000）

早发性脊柱侧凸（early-onset scoliosis,EOS）是目前临床上儿童发病率较高的一种运动系统疾病，具有发病早、进展快、症状重的临床特征，其保守治疗效果一般较差，需及时采用手术纠治［1］。生长棒技术有利于在减缓畸形恶化的同时保证脊柱的生长发育能力，但常规型生长棒对于顶椎部位合并半椎体畸形的治疗存在局限性，其对于矢状面参数的纠治效果可能受到影响，进而影响其临床疗效［2］。混合型生长棒技术通过一期手术完成顶椎部位的截骨及生长棒的置入，可充分缓解脊柱的非对称性生长发育状况，进而有效促进脊柱侧凸畸形的矫形［3］。本研究在先天性脊柱侧凸的患儿中使用混合型生长棒技术，并与常规型生长棒技术进行对照研究，旨在寻求先天性脊柱侧凸的有效治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像明确显示早发性脊柱侧凸，主弯侧凸在65°以上；（2）年龄<10岁；（2）保守治疗效果不佳，自愿接受生长棒矫形治疗。

排除标准：（1）有脊柱感染或结核病史；（2）既往有手术史；（3）全身条件差，不能耐受手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年2月～2019年3月本院骨科手术治疗的脊柱侧凸患儿，共42例患儿符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前资料见表1，两组在性别构成、年龄、病程和畸形顶椎部位的差异均无统计学意义（P>0.05）。术前所有患者家长均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准备案。

表1 两组患儿一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻，取俯卧位。

混合组：接受混合型生长棒技术。透视定位，分段后中正中行3个切口，分别显露侧变顶椎及上下各2个节段，以及近侧和远侧距顶椎相隔2～3个节段的2～3个棘突、双侧椎板和关节突。分别于顶椎及上下邻椎，近端和远端各2～3椎双侧置入椎弓钉。对有半椎体畸形者，行半椎体切除。经皮下隧道，分别置入双侧棒，分别嵌入近端区、顶椎区和远端区椎弓钉的尾槽中，撑开凹侧，压缩凸侧，矫正畸形。并于顶椎区椎板关节突制成鱼鳞状，植入自体骨粒，融合3个节段。顶椎区完全拧紧固定钉棒，而近端与远端的钉棒非完全固定，保持棒可在钉槽上下滑动，并预留棒近端与远端可滑动的长度，或采用凹侧双棒滑移技术。典型病例见图1。

图1 患儿，男，8岁，早发脊柱侧凸畸形，行混合型生长棒技术脊柱侧凸矫形治疗 1a,1b:术前正位X线片及三维CT提示严重脊柱侧凸 1c,1d:术后3个月正侧位X线片显示畸形矫正良好，采用凹侧双棒滑移技术，保留较长滑动段 1e,1f:末次随访（术后12个月）正侧位X线片显示畸形矫正维持良好，融合段已骨性愈合，滑移变短

常规组：患者接受常规型生长棒技术。透视并定位近端和远端锚定点椎骨，分别与顶椎间隔3～4节椎骨，分段行后正中切口，显露近端和远端椎骨的棘突、双侧椎板和关节突，分别置入双侧椎弓钉。经皮下隧道，置入可调节长的双侧棒，分别嵌入近端和远端椎弓钉的尾槽中，撑开凹侧，压缩凸侧，拧紧固定。

冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口。术中常规应用抗生素24 h，术后整体翻身，3 d拔除引流管。术后3～7d佩戴胸腰支具下地活动。定期随访，常规组依据影像学结果决定再次手术撑开延长操作的时机，一般选择在术后12个月左右进行。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用日本骨科学会评分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA）［5］、测量患儿坐高、站高评价临床效果。行影像检查，比较两组内固定断裂、近端交界性后凸（proximal junc⁃tional kyphosis,PJK）等不良事件的发生率［6］。于站立位全脊柱正侧位X线片测量主侧弯Cobb角、顶椎偏移距、胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK）和腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），测定方法见文献［7-8］。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成，均未发生血管、神经或内脏损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2。混合组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量和住院时间均显著大于常规组（P<0.05）。混合组22例中，切口甲级愈合13例，乙组愈合7例，丙组愈合2例；常规组20例中，切口甲级愈合9例，乙组愈合4例，丙组愈合7例；两组间差异有统计学意义（P<0.001）。

表2 两组患儿围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患儿围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_46_1296_415_1593_481.pngimages/BZ_46_1296_547_1593_614.pngimages/BZ_46_1593_415_1853_481.pngimages/BZ_46_1593_547_1853_614.pngimages/BZ_46_1853_415_2131_481.pngimages/BZ_46_1853_547_2131_614.png手术时间（min）88.67±15.1871.82±13.27<0.001images/BZ_46_2131_415_2276_481.pngimages/BZ_46_2131_547_2276_614.pngimages/BZ_46_1296_680_1593_746.png术中出血量（ml）住院时间（d）images/BZ_46_1593_680_1853_746.png76.27±13.25 18.34±2.07images/BZ_46_1853_680_2131_746.png50.68±10.35 10.25±1.89images/BZ_46_2131_680_2276_746.png<0.001<0.001

术后早期，两组患者均未发生脊髓功能损害、深部感染等严重并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～26个月，平均（17.74±4.63）个月。随访期间，混合组56例均未再次手术撑开矫正；常规组50例患儿中，3例行再次手术撑开矫正术。

两组患儿随访资料见表3，混合组下地行走时间和完全负重活动时间均显著早于常规组（P<0.05）。随时间推移，两组患者JOA评分、坐高与站高均显著增加（P<0.05）。术前两组间JOA评分、坐高与站高的差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月和末次随访时，混合组的JOA评分、坐高和站高均显著优于常规组。

表3 两组患儿随访结果（±s）与比较

表3 两组患儿随访结果（±s）与比较

images/BZ_46_1296_1926_1619_1990.pngimages/BZ_46_1619_1926_1869_1990.pngimages/BZ_46_1869_1926_2129_1990.png下地行走时间（d）7.23±1.0212.38±1.17<0.001images/BZ_46_1296_1798_1619_1862.pngimages/BZ_46_1619_1798_1869_1862.pngimages/BZ_46_1869_1798_2129_1862.pngimages/BZ_46_2129_1798_2276_1862.pngimages/BZ_46_2129_1926_2276_1990.pngimages/BZ_46_1296_2054_1619_2118.pngimages/BZ_46_1869_2054_2129_2118.pngimages/BZ_46_2129_2054_2276_2118.pngimages/BZ_46_1619_2054_1869_2118.pngimages/BZ_46_1296_2182_1619_2246.pngimages/BZ_46_1869_2182_2129_2246.pngimages/BZ_46_2129_2182_2276_2246.pngimages/BZ_46_1619_2182_1869_2246.png23.48±1.93<0.001images/BZ_46_1869_2310_2129_2374.png19.85±1.84<0.001<0.001images/BZ_46_1296_2310_1619_2374.pngimages/BZ_46_1619_2310_1869_2374.pngimages/BZ_46_2129_2310_2276_2374.pngimages/BZ_46_1296_2438_1619_2502.pngimages/BZ_46_1619_2438_1869_2502.pngimages/BZ_46_1869_2438_2129_2502.pngimages/BZ_46_2129_2438_2276_2502.pngimages/BZ_46_1619_2566_1869_2630.pngimages/BZ_46_1296_2566_1619_2630.pngimages/BZ_46_1869_2566_2129_2630.pngimages/BZ_46_2129_2566_2276_2630.png71.15±2.14 98.53±3.32 73.21±1.56 87.14±3.93 0.129<0.001images/BZ_46_1296_2694_1619_2758.pngimages/BZ_46_1869_2694_2129_2758.pngimages/BZ_46_1619_2694_1869_2758.pngimages/BZ_46_2129_2694_2276_2758.pngimages/BZ_46_1296_2822_1619_2886.pngJOA评分（分）术后3个月P值术前末次随访时站高（cm）术后3个月P值images/BZ_46_1619_2822_1869_2886.png162.53±4.32<0.001images/BZ_46_1869_2822_2129_2886.png153.14±4.93<0.001images/BZ_46_2129_2822_2276_2886.png<0.001

至未次随访时，两组患儿均未出现脊柱畸形加重、疼痛加剧等并发症。两组患儿日常活动均无明显受限。

2.3 影像评估

两组患儿影像测量结果见表4。末次随访时两组患儿的主侧弯Cobb角和顶椎偏移距均较术前显著减小（P<0.05）；两组TK无显著变化（P>0.05），而两组LL均显著增加（P<0.05）。末次随访时，混合组的主侧弯Cobb角和顶椎偏移距均显著小于常规组（P<0.05），混合组TK和LL的改善均优于常规组（P>0.05）。

表4 两组术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

表4 两组术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_47_204_983_532_1049.pngimages/BZ_47_532_983_782_1049.pngimages/BZ_47_782_983_1040_1049.png主侧弯Cobb角（°）images/BZ_47_204_850_532_917.pngimages/BZ_47_532_850_782_917.pngimages/BZ_47_782_850_1040_917.pngimages/BZ_47_1040_850_1185_917.pngimages/BZ_47_1040_983_1185_1049.png<0.001images/BZ_47_204_1116_532_1182.png7.56±7.63images/BZ_47_782_1116_1040_1182.pngimages/BZ_47_532_1116_782_1182.png12.54±7.39images/BZ_47_1040_1116_1185_1182.pngimages/BZ_47_204_1248_532_1315.pngimages/BZ_47_532_1248_782_1315.pngimages/BZ_47_782_1248_1040_1315.pngimages/BZ_47_1040_1248_1185_1315.png<0.001images/BZ_47_204_1381_532_1447.pngimages/BZ_47_532_1381_782_1447.pngimages/BZ_47_782_1381_1040_1447.pngimages/BZ_47_1040_1381_1185_1447.png4.84±0.48images/BZ_47_782_1513_1040_1580.png6.02±0.42images/BZ_47_204_1513_532_1580.pngimages/BZ_47_532_1513_782_1580.pngimages/BZ_47_1040_1513_1185_1580.png<0.001images/BZ_47_204_1646_532_1712.pngimages/BZ_47_532_1646_782_1712.pngimages/BZ_47_782_1646_1040_1712.pngimages/BZ_47_1040_1646_1185_1712.png58.19±8.58images/BZ_47_782_1779_1040_1845.png53.64±9.49images/BZ_47_204_1779_532_1845.pngimages/BZ_47_532_1779_782_1845.pngimages/BZ_47_1040_1779_1185_1845.png<0.001images/BZ_47_204_1911_532_1978.png末次随访时顶椎偏移距（mm）末次随访时TK（°）末次随访时LL（°）末次随访时images/BZ_47_532_1911_782_1978.png52.43±8.52images/BZ_47_782_1911_1040_1978.png41.84±7.56images/BZ_47_1040_1911_1185_1978.png

至末次随访时，混合组56例患儿均未见内固定物松动，融合段均达到骨性愈合；常规组50例中，42例无内固定松动，8例椎弓钉松动，但未见钉棒分离。混合组典型病例影像见图1。

3 讨论

本研究发现，混合组在手术时间、总切口长度、术中出血量及住院时间方面均显著大于常规组。但是，混合组下地行走时间和完全负重活动时间均显著早于常规组。术后3个月和末次随访时，混合组的JOA评分、坐高和站高均显著优于常规组。影像方面。末次随访时，混合组的主侧弯Cobb角和顶椎偏移距均显著小于常规组。分析原因在于混合生长棒技术明显较常规型生长棒复杂，手术操作难度较大，对手术精确度的要求较高，需要延长手术时间。但是混合型生长棒技术固定稳定性好，患者可早期恢复活动，有效加速术后恢复进程［9］。

Bekmez等［10］的研究表明，常规生长棒术后常出现内固定相关不良反应，其发生率与矢状面畸形存在相关性。Mcclendon等［11］的研究表明，后凸型患者接受常规生长棒后不良反应发生率显著高于非后凸型。本研究中，混合生长棒技术的不良反应发生率明显低于常规组。常规型生长棒治疗脊柱侧凸可引发顶椎部位生长不对称，增加顶椎部位的应力，其术后不良反应事件的发生率较高。此外混合生长棒术中可通过椎体切除及生长棒置入而解除顶椎部位非对称性的生长能力，还可促进顶椎部位后凸畸形的矫治进程［12］。

末次随访时，混合组的主侧弯Cobb角和顶椎偏移距均显著小于常规组，矢状面平衡指标是评估脊柱侧弯畸形及矫形程度的重要依据，本研究提示混合型生长棒可获取更好的矫形效果。分析原因在于常规型生长棒无法有效干预顶椎部位的畸形状况，不对称的生长能力加重了矢状面失衡的产生；而混合型生长棒使用了顶椎部位的半椎体切除及加压，可有效对侧凸畸形进行合理矫治［13］。本研究结果与 Seki等［14］的研究一致，提示混合型生长棒技术可有效改善脊柱侧凸畸形的畸形效果，规避矢状面失衡的进一步恶化。

本研究仍存在部分有待完善的问题：（1）选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在脊柱侧凸的患儿中采用混合型生长棒技术具有安全、高效、低创的优势，在矢状面平衡的重构及功能恢复等方面疗效满意；同时可规避手术创伤对康复的影响，避免二期手术再次矫治的创伤，存在较好的安全性和有效性。因此，建议依据病情优先选择混合型生长棒技术。