痛风引起腕管综合征诊疗的临床研究△

陈浩宇，高峻青，黄昭华，詹晓欢，杨 松，徐丽红，何秀珍，钟敏仙

（广东省佛山市中医院修复重建外科，广东佛山 528000）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是最常见的周围神经卡压性疾患。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕管内受卡压，其发病率在美国约为0.4%［1］。腕管综合征的病因多种多样，痛风石导致的腕管综合征具有较为明确的病因，需接受手术治疗［2］。目前我国尚未见对痛风性腕管综合征发病率的流行病学统计，国内多为个案报道为主。本文仅对2016年1月～2019年12月本科收治并行手术治疗的腕管综合征患者进行回顾性研究，以统计腕管综合征患者中由痛风结石引起的发病率，并总结痛风引起的腕管综合征患者［以下简称痛风性腕管综合征（car⁃pal tunnel syndrome,CTS）］的临床治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准：（1）根据顾玉东关于腕管综合征诊断标准，确诊为腕管综合征患者［3］；（2）初次手术并进行腕管减压、正中神经松解患者。痛风性CTS确诊标准：病理及偏振光镜确诊腕管内占位病变为痛风结石或痛风结石引起屈指肌腱变性或滑膜增生的患者。本组纳入共252例，男72例，女180例；年龄27～78岁，平均（53.50±10.04岁）。左腕70例，右腕92例，双腕90例。病理确诊痛风性CTS患者16例，均为男性，左腕5例，右腕6例，双腕5例（行双腕手术4例，行右腕手术1例）。痛风性CTS痛风病程为3～16年，平均（9.23±0.96）年；术前检测除1例血尿酸正常外，其余15例均高于正常范围。手术时机均为非痛风急性发作期。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

术前完善肌电图及彩超等检查。对血尿酸高患者，术前开始服用降尿酸药物治疗。痛风结石较大患者，术前静滴氨甲环酸止血治疗。

取腕掌部“S”形或弧形切口，切开皮肤及腕横韧带后，暴露正中神经。将正中神经用橡皮条保护并拉向一侧，暴露腕管内屈指肌腱。术中可见两类改变：1例患者见肌腱无明显异常，肌腱滑膜变黄增生，滑膜上有散在点状痛风石结晶。15例患者见屈指肌腱大量痛风石沉积，腱性组织梭形增粗及硬化变性。

滑膜增生型可切除屈指肌腱滑膜，范围近端至屈肌肌腱肌腹移行处，远端至蚓状肌起始部。肌腱增粗变性型，术中将增粗变性的肌腱逐一松解，纵形切削膨大部分，使其接近正常肌腱直径。用橡皮条保护肌腱、神经并拉向一侧，暴露尺桡骨远端掌侧面及腕骨沟。探查腕管骨性结构如有痛风石附着或侵蚀，用手术刀、刮匙等清除。对腕关节囊有侵蚀破坏的，清除痛风石后腕关节中立位用3/0肌腱线修补关节囊。将肌腱、神经复位后，切开松解受压段正中神经外膜。术中用生理盐水冲洗切口，电凝对皮下及滑膜肉眼可见的毛细血管断端止血，腕管骨性结构或关节囊侵蚀破坏明显者，更需彻底止血。全层缝合皮肤，必要时留置引流管。切口适当加压包扎后松止血带，将腕管内切除物送病理检查。

术后切口无菌换药，24 h开始主动屈伸指功能锻炼，并予营养神经、降尿痛、消炎止痛等对症支持治疗。密切观察患肢感觉恢复情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，对痛风性CTS的性别比例及发病肢体侧别进行卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痛风性CTS发病的描述性分析

共纳入痛风性CTS患者252例，术后经病理确诊由痛风石占位病变引起的CTS 16例，发病率为6.35%。其中在男性72例CTS患者中，痛风性CTS发病率为20.22%。男女发病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；患肢左右（双）侧发病率对比，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 16例痛风性CTS患者性别及患侧情况比较

2.2 临床结果

所有痛风性CTS患者术前均有明确痛风病史，其中15例见有其他部位痛风结节；1例为术前彩超提示腕管内滑膜增生，术中见屈肌腱滑膜明显增生并有点状痛风结石，切除送病理检查确诊。1例患者患肢无明显活动障碍，其余15例患者均有不同程度患肢手指屈伸活动障碍，其中伸指受限1例，屈伸均受限14例。所有痛风性CTS术后患肢正中神经支配区麻木症状明显好转，手指屈伸功能改善，切口皮肤无坏死，切口均I期愈合。术后随访6个月～3年，平均（15.64±2.76）个月，未见手术肢体痛风性CTS复发，手部外形及功能满意，未见自发性肌腱断裂。典型病例见图1。

图1 患者，男，48岁，痛风10余年，肌电图提示左侧正中神经腕部完全性损害 1a,1b:患指背伸受限，屈曲可 1c:术中见痛风石沉积，累及腕管骨性结构、正中神经及屈指肌腱 1d:病理示痛风性肉芽肿，偏振光显示针状尿酸盐结晶体形成；1e,1f:术后13个月，患肢主动屈伸功能正常，食指指腹两点辨别觉恢复至2.5 mm

3 讨 论

本研究中发现，在需要手术处理的252例CTS患者中，痛风性CTS患者占6.35%，全部为男性患者，这与痛风病的男性发病率较高相吻合［4］。与非特异性CTS不同的是，痛风性CTS患者除了有正中神经受压症状，还常常合并患指屈伸活动受限，为痛风石累计屈肌腱缘故［5］。辅助检查可以为痛风性CTS诊断及手术方案提供临床证据。痛风性CTS患者主要超声表现包括“双边征”、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿、关节积液、滑膜增生、软骨退行性变及骨质破坏，其中前3种是特征性表现，后4种是非特征性表现［6］。术前X线片检查，部分可发现腕部骨皮质下囊性变化不伴骨浸润，骨质呈凿孔样变化等特点。MRI和CT能更好地显示痛风损害的存在、位置、复杂性，帮助制定CTS手术方案［7］。术中清理腕管内组织送病理检查，痛风性CTS病灶组织在偏振光镜下可见典型的痛风结晶，可明确诊断。

有学者认为痛风患者一旦出现关节受累应尽早手术治疗，切除痛风石是改善肢体外形及关节功能的有效途径［8］。痛风性CTS更应早发现、早治疗，避免造成正中神经不可逆损害。手术时机应避免痛风急性发作期，若尿酸控制不理想，局部血运差，细胞再生力弱，不利于手术创面愈合［9］。

手术除彻底松解正中神经外，需注意清除腕管内痛风结石引起的病理组织及屈指肌腱变性部位。术前患肢麻木及手指屈伸受限为腕管内痛风结石引起占位病变，导致正中神经受压和屈指肌腱卡压粘连。有学者认为如腕管内各组肌腱均受累，在切除肌腱及间隙痛风石的同时，可切除部分指浅屈肌腱以减少腕管内容物的容积［10］。本组手术患者均未切断肌腱，而采用将深浅屈肌腱松解后，纵形切削屈指肌腱变性膨大部分，使其接近正常肌腱的直径，保留肌腱连续性。术后腕部石膏制动减轻渗血，第2 d即开始进行主动屈伸指锻炼，防止屈指肌腱黏连，动静结合，最大限度地保留了深浅屈指肌腱的连续性及功能，取得良好的治疗效果。术后建议继续行系统的内科降尿酸治疗。