腰椎管狭窄症双通道套叠椎板间入路内镜减压

肖 涛，王 丛，金建超

（贵州省毕节市第一人民医院脊柱外科，贵州毕节 551700）

退行性腰椎管狭窄症 （degenerative lumbar spi⁃nal stenosis,DLSS） 是临床较为常见疾病之一，其主要临床表现为腰腿部的疼痛以及间歇性跛行，严重影响患者的日常生活和工作。

对于该病的治疗，既往临床多采用后入路开放式手术进行治疗，但是手术方法本身对患者有较大的损伤，同时术后恢复情况较差，并发症多，研究发现该手术方式治疗的患者远期疗效并不够理想［1-3］。随着外科技术的革新和理念的改变，微创手术逐渐被广泛使用，后路显微内镜下椎间盘手术（micro endoscopic discectomy,MED）治疗DLSS取得了较为理想的效果，但是MED对于手术者的技术水平要求较高，特别是基层医院难以开展［4］。近年来腰椎镜在治疗DLSS中被广泛使用，但其最大的缺陷在于自身通道过细，对于复杂的DLSS很难处理。本科于2018年起开展腰椎镜双通道套叠椎板间入路治疗DLSS，取得较为满意临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年1月～2020年3月收治的DLSS患者，共68例患者纳入本研究，其中男性36例，女性32例，年龄55～75岁，平均（65.73±13.36）岁，病变节段分布：L3/4节段8例、L4/5节段40例、L5S1节段20例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用腰椎镜双通道套叠椎板间入路进行治疗。具体操作如下：（1）患者取俯卧位，身体适当前屈以保证充分暴露腰背部，手术入口选取病变较重或有突出的一侧。将病变椎体间隙使用紫药水进行标记，常规消毒铺单后进行局部麻醉，麻醉需从皮肤到肌肉以及骨面等部位。手术切口选取棘突间隙旁1 cm处，纵形切开皮肤至深筋膜，长度约2 cm，置入扩张套管至椎板。在C型臂下再次确认套管位置是否正确；（2）将扩张器置入套管内，方向选取对着同侧椎板，透视确认位置后将舌形套管沿扩张器置入。取出扩张器后使用环锯将局部增生的骨质以及黄韧带附着点锯除，再次透视确保套管方向正对于椎间孔附件，而后取出环锯，置入腰椎镜。进一步清理手术视野，将增生肥厚的黄韧带咬除，同时将环锯锯除后剩余的骨质取出，必要时可摘除已完全突出的椎间盘，以达到充分减压的目的；（3）将扩张器沿对侧椎板间隙方向置入，术中通过透视明确套管方向紧贴对侧关节突，再次使用环锯将对侧增生的骨质以及黄韧带附着点锯除。手术过程中需全程、及时与患者进行交流，当患者出现下肢麻木、疼痛等不适时需调整方向，同患侧一样置入腰椎镜进行椎管减压。最后在内镜直视下观察到硬脊膜囊恢复自主搏动结束时手术（图 1）［5-6］。

图1 腰椎镜双通道套叠椎板间入路手术示意图 1a:环锯取骨 1b:环锯取骨正位片 1c:减压后神经根和硬脊膜囊情况

1.3 评价指标

采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry dability index,ODI）评价临床疗效，疗效优良率采用改良的Nakai标准进行评定，优：症状完全消失，恢复至原有的生活状态；良：症状轻微，轻度活动受限，对生活及工作不造成影响；中：症状较术前减轻，一般活动受限，影响正常生活及工作；差：与治疗前无任何变化。行影像学检查，测量椎管矢状径、椎间孔前后径、椎管面积以及盘黄间隙。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%） 表示，采用x2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，手术时间 52～73 min，平均（62.42±8.56） min；术中出血量 43～62 ml，平均（50.23±4.74）ml，下地行走时间 2～3 d；术后即刻以及术后3 d VAS、JOA以及ODI评分均较术前显著减小，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。所有患者均获随访，随访时间18～24个月，平均（21.65±5.63）个月，末次随访时改良的Nakai标准评定临床疗效：优16例、良40例、中12例，优良率为82.35%。

表1 患者围手术期情况（±s）与比较

表1 患者围手术期情况（±s）与比较

images/BZ_86_1299_2011_1543_2083.pngimages/BZ_86_1299_2154_1543_2225.pngimages/BZ_86_1543_2011_1787_2083.pngimages/BZ_86_1543_2154_1787_2225.pngimages/BZ_86_1787_2011_2032_2083.pngimages/BZ_86_1787_2154_2032_2225.png术前8.42±0.8747.33±5.4058.42±8.23images/BZ_86_2032_2011_2276_2083.pngimages/BZ_86_2032_2154_2276_2225.pngimages/BZ_86_1299_2296_1543_2367.png术后3 dimages/BZ_86_1543_2296_1787_2367.png3.24±0.43images/BZ_86_1787_2296_2032_2367.png13.66±2.63images/BZ_86_2032_2296_2276_2367.png23.45±4.77

2.2 影像评估

末次随访时，MRI T2加权像横断面上测量的椎管矢状径、椎间孔前后径、椎管面积以及盘黄间隙均较术前显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。典型病例见图2。

表2 患者术前术后影像测量结果（±s）与比较

表2 患者术前术后影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_86_1299_3013_1651_3084.pngimages/BZ_86_1651_3013_1882_3084.pngimages/BZ_86_1882_3013_2127_3084.png椎管矢状径（mm）9.15±2.6912.37±2.240.005images/BZ_86_1299_2871_1651_2942.pngimages/BZ_86_1651_2871_1882_2942.pngimages/BZ_86_1882_2871_2127_2942.pngimages/BZ_86_2127_2871_2276_2942.pngimages/BZ_86_2127_3013_2276_3084.pngimages/BZ_86_1299_3155_1651_3226.png椎管面积（mm2）images/BZ_86_1651_3155_1882_3226.png92.58±14.57images/BZ_86_1882_3155_2127_3226.png141.13±16.58images/BZ_86_2127_3155_2276_3226.png<0.001

图2 患者，男，64岁，因“反复腰部疼痛5余年，间隙性跛行1个月”入院，行腰椎镜双通道套叠椎板间入路手术治疗，术前腰椎CT示L4黄韧带增厚，椎管狭窄 2a:术前CT横断面可见黄韧带增厚，椎管狭窄 2b:术后CT横断面可见黄韧带切除充分，椎管较前明显增大

3 讨论

DLSS是临床及日常生活常见疾病，发病主要以老年人群为主，据有关报道显示［8-9］，60岁以上人群中DLSS的发病率高达14.5%，已严重影响到老年人群的正常生活。造成DLSS的原因较多，主要原因分为两大类，一类是由于硬脊膜囊神经根腹侧的原因所致，包括椎体骨质增生、髓核突出以及周围韧带增厚；另一类由于硬脊膜囊神经根背侧的原因所致，包括腰椎关节增生以及椎板增厚，同时多伴有黄韧带增厚［10］。既往对于DLSS的治疗多采用开放式椎间融合术式，该手术方式更多的关注点在于椎管狭窄的治疗，手术后对患者造成的脊柱整体影响以及后期并发症并未引起足够重视。既往诸多报道显示［11-13］，开放式手术术后易出现腰部疼痛、僵硬以及神经化等后遗症。随着微创外科的不断发展，微创手术在DLSS中的治疗应用也逐渐增多，其能够有效避免开放手术的缺陷，对脊柱稳定性影响较小，MED手术方式与开放式手术的基本思路完全一致，同时能够取得和开放式手术同样的临床疗效，但是MED最大的缺陷在于术中手术视野的不清晰，往往出现操作困难，甚至操作失误，误伤神经根或硬脊膜囊的情况发生。椎间孔镜技术虽能够克服和避免MED手术视野不清楚的弊端，但是椎间孔镜本身的缺陷在于其通道比较狭窄，对于中央管增厚或是黄韧带肥厚的患者难以达到预期手术目的。

腰椎镜双通道套叠椎板间入路技术将MED以及椎间孔镜的优势完全融合在一起，同时还克服了两者的缺陷，即利用了MED的大通道技术，使得手术操作区域更宽阔，同时又利用了椎间孔镜手术视野清晰的优势，使得整个手术过程中视野清晰，能够进行针对性的手术操作，可多角度、多方位进行椎管减压操作。本研究结果显示，用于神经功能评定的VAS、JOA以及ODI评分在术后即刻以及术后3 d均较术前显著好转（P<0.05）。其主要原因就在于双通道手术方式能够将患侧以及对侧的椎管均进行有效的减压，尤其是对于对侧的减压，通过黄韧带背侧和棘突间韧带进行，不需切除脊柱原有的骨性结构，即能够达到减压的效果，保持了脊柱的稳定性。双通道手术方式不对脊柱原有的骨性结构进行磨除，故无需其他内固定，可以有效的避免内固定术后所导致的各种并发症［14-15］。本次研究影像学结果也显示：MRI T2加权像横断面上测量的椎管矢状径、椎间孔前后径、椎管面积以及盘黄间隙均较术前显著增加（P<0.05）。双通道手术方式使用舌形套管将硬脊膜囊旋开，能够在直视下对病变部位进行精确的处理，即能够使得减压效果达到最优，同时对周围破坏也尽量降低到了最小。

综上所述，腰椎镜双通道套叠椎板间入路技术治疗DLSS疗效较好，不仅可以达到开放式手术的临床疗效，还能够避免其他手术方式所带来的并发症，值得临床进一步推广。本研究不足之处在于病例数较少，同时临床随访时间较短，对于患者远期情况未能进行评估，下一步仍需大样本量以及远期随访的研究验证本术式的长期疗效。