直出绿激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效研究*

唐 钊，吴春磊，余沁楠，朱 峰，张 艳，张会清△

(1.新乡医学院第一附属医院泌尿外科，河南 新乡 453100；2.新乡医学院基础医学院神经生理学教研室，河南 新乡 453100)

前列腺增生(BPH)是老年男性常见的泌尿系统疾病。其治疗的“金标准”--经尿道前列腺电切术(TURP)存在术中术后易出血、易出现电切综合征、膀胱颈挛缩等并发症和腺体残留等不足[1]。近年来，绿激光手术系统治疗BPH取得了良好的效果，直出绿激光前列腺汽化切除术(PVRP)具有出血少、术后恢复快、留取组织标本多等优点[2]。本研究收集以直出绿激光前列腺剜除术(PEP)治疗的BPH患者临床资料，与同期行直出绿激光PVRP治疗的BPH患者临床资料进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年4月于本院BPH患者137例作为研究对象。根据其手术方式将其分为PVRP组(56例)及PEP组(81例)。基本资料见表1。2组患者年龄、前列腺体积(术前经直肠前列腺B超测算)、前列腺特异抗原(PSA)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术后随访时间大于6个月，且随访资料完整；(2)有明确手术适应证；(3)术后病理确诊为BPH。排除标准：(1)有下尿路手术史；(2)合并神经源性膀胱或尿道狭窄；(3)精神障碍者。所有患者术前均有手术适应证并达到围手术要求，手术方式由患者或家属自主选择。本研究过程经医院伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术设备 采用瑞尔通(Realton)公司绿激光治疗系统(最大功率可达140 W，止血功率为40 W)，配套使用德国WOLF公司绿激光镜及手件、瑞尔通直束绿激光光纤，生理盐水(每袋3 000 mL)作灌洗液及冲洗液。

1.2.2治疗方法 所有患者均采用全身静吸麻醉，术中体位为截石位，在生理盐水持续冲洗下经尿道直视下进镜，检查尿道、精阜、前列腺、输尿管开口及膀胱壁。

1.2.2.1PVRP组 (1)采用直出光纤，由膀胱颈至精阜前，分别于前列腺腺体5点及7点位置纵向汽化出2条沟，深至包膜。于精阜前约0.5 cm处，将5点及7点的2条沟横向连接，由浅至深达包膜层。然后分段将中叶汽化切割成小块组织并推入膀胱。(2)于12点位置由膀胱颈至精阜前纵行切1条沟槽；由膀胱颈口向远端分段汽化切割前列腺右叶，操作过程中不断寻找包膜层面，将组织块推入膀胱。同法处理前列腺左叶。(3)修整创面止血。(4)冲洗出膀胱内前列腺组织，观察术区无出血后退镜，置入F20三腔尿管，给予持续膀胱冲洗。手术结束。

1.2.2.2PEP组 (1)采用直出光纤，由膀胱颈至精阜前分别于前列腺腺体5点及7点位置纵向汽化出2条沟。于精阜前约0.5 cm处，于5点及7点由浅及深寻找包膜。采用镜鞘抵推法，利用绿激光汽化止血，逆行沿包膜将前列腺中叶推入膀胱。(2)于12点位置至精阜纵行切一条沟槽。由精阜上缘沿包膜顺时针采用镜鞘抵推法，利用绿激光剜除右侧叶并推入膀胱，同法处理左侧叶。(3)修整创面止血，应用组织粉碎器于膀胱内粉碎吸出前列腺组织。(4)观察膀胱壁无损伤及术区无出血后退镜，置入F20三腔尿管，给予持续膀胱冲洗。手术结束。

1.2.3观察资料 收集患者的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间和留置尿管时间。检测术后6个月复诊时患者的IPSS、QOL、Qmax及PVR，统计合并出血、尿道狭窄、尿失禁等并发症情况。

2 结 果

2.12组围手术期观察指标比较 2组患者术中均无并发症发生。2组患者手术出血量、膀胱冲洗时间和留置尿管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PEP组患者手术时间短于PVRP组，差异有统计学意义(P<0.05)。PVRP组患者有因局部挤压导致术后出血1例，经保守治疗后恢复；2组患者均无尿失禁、尿道狭窄等并发症出现。见表2。

表2 2组围手术期观察指标比较

2.22组患者术后6个月随访结果比较 2组患者术后6个月IPSS、QOL、Qmax和PVR与术前比较有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，但2组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后6个月随访结果比较

3 讨 论

绿激光是波长为532 nm的倍频激光，容易被氧合血红蛋白吸收，对组织穿透深度浅，可在前列腺汽化中的凝固层起止血作用[3-4]，对于口服抗凝药物或心脏起搏器置入的患者，可同时进行手术[5-6]。绿激光手术中使用生理盐水作为灌洗液，避免了“水中毒”的发生。MALEK等[7]在1998年首次对60 W绿激光应用于人前列腺手术治疗进行了报道，近年绿激光治疗BPH发展迅速，其与传统术式比较更加安全、有效[5]。直出绿激光PVRP的出现，改变了传统绿激光的工作模式，解决了留取标本的问题，使得绿激光治疗大体积良性前列腺增生成为可能[2]。

作者前期结合临床经验在直出绿激光PVRP的基础上提出直出绿激光三沟逆切法前列腺汽化切除术(PVRP-TPA)并取得了良好效果[8]。在此基础上，作者进一步结合其他前列腺剜除手术的手术技巧，采用直出绿激光进行前列腺剜除术，也得到了良好效果。由于绿激光止血效果较好，本研究中2组患者术中出血量均较少，且2组患者膀胱冲洗时间和尿管留置时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月的复查资料显示，2组的QOL、IPSS、PVR及Qmax与术前比较均有明显改善，但2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。PEP组患者手术时间明显短于PVRP组，提示直出绿激光PVRP可提高手术切除效率，但其分段切割组织的方式则会导致手术时间相对较长，过多的切割面仍会增加手术切面出血的风险。

直出绿激光PEP结合绿激光的激光特性，采用钝性剥离联合汽化切割的手法，沿着前列腺外科包膜层逆向将前列腺增生组织剥离，再于膀胱内使用组织粉碎器将组织粉碎后吸出，减少了手术操作时间。作者建议术中粉碎组织时，保持膀胱充盈及视野清晰，避免盲目操作损伤膀胱壁。直出绿激光光束沿包膜层直视下沿包膜操作减少前列腺血管出血风险，并可及时止血，保持视野清晰。沿包膜层的操作功率为80～100 W即可，在满足组织剥离止血需求的同时又能减少能量冲击，避免对深层组织及血管造成损伤。以精阜上缘为界弧形汽化切割，寻找至包膜层后逆行剜除，适当保留前列腺尖部的尿道黏膜，可对术后尿控的恢复提供帮助。直出绿激光PEP剜除手术能更多地切除增生的前列腺组织，理论上可降低术后前列腺增生的复发率[9-11]。

绿激光手术治疗BPH的优势明显，已被美国泌尿外科学会和欧洲泌尿外科学会推荐应用[12-13]。直出绿激光PEP具有良好的安全性及手术效果，能进一步提高手术效率，减少手术时间。虽然暂无大样本、长期随访资料，但其操作层面清晰，手术时间短，安全及术后效果良好，为治疗BPH提供了一种新的手术选择。