商业保险机构参与城乡居民大病保险运行研究——以湖南省X县为例

蒋 菲

(广东医科大学，广东 东莞 523808)

近些年来，城乡居民大病费用居高不下，基本医疗仅承担一定比例的费用报销，补偿仍存在严重不足，重病患者家庭因病致贫的现象时有发生。为此，我国六部委于2012年8月联合发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，要求开展城乡居民大病保险的试点工作。国务院办公厅于2015年发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了全面实施大病保险的规划和要求。2016年中央政府报告要求年内实现大病保险全面覆盖。

本文以湖南省X县为分析对象，通过走访调查，结合县人社局医保部门年报数据(2013—2019年)，从大病保险的补偿能力、补偿效果及制度的可持续性三个方面对商业保险机构参与大病保险运行效率进行了深入分析，总结了当前遇到的问题和面临的挑战，以期为商业保险机构更深入地参与城乡居民大病保险提供参考。

一、商业保险机构承办城乡居民大病保险的基本情况

根据国办发〔2015〕57号、湘政办发〔2015〕92号文件精神，湖南省于2015年底实现大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人群。X县于2015年下半年开始整合并于2016年初全面实施由政府主导、商业保险机构承办的大病保险。商业保险机构承办大病保险的方式和内容主要有以下几个方面：

1.承办方式

省医改办牵头组织人力资源社会保障厅等六部门共同制定招标文件，确定招标方式，确定5家入围并签订框架性协议，各市州从入围商业保险公司中选定1-2家承办，在参照全省统一合同范本形式下签订承办大病保险合同。各级基本医疗保险经办机构将大病保险资金按合同约定拨付给商业保险公司，商业保险根据大病保险费用保险政策对大病患者的医疗费用进行二次补偿，各级社保对商业保险机构进行监督管理和绩效考核，根据考核结果进行奖惩。

2.筹资机制

大病保险实行市级统筹，费用筹集根据地区经济发展水平和费用情况实行动态调整。2016年X县开始实施城乡居民大病保险，截至2019年已经实施4年，筹资标准分别由2016年人均26元/人、2017年的30元/人、2018的50元/人到2019年的65元/人。县级社保局(医保局)根据市级下达上缴标准，即人均筹资标准×参保总人数，将保险费缴付市财政大病保险专户拨付给承办大病保险业务的保险公司。2016—2018年，大病保险总收入分别为1730.23万、2113.8万、2533.85万，分别占当年基本医疗总收入的4.5%、4.8%和5%，基本上控制在城乡居民基本医保筹资标准的5%左右。

3.补偿政策

承办大病保险的商业保险机构按照政策规定执行对大病的二次补偿，制度实施以来，已经对大病保险的报销比例、年度累计报销限额、报销范围进行了调整，通过下调起付线和提高报销比例的方式，进一步提高了贫困人群的补偿待遇，更大程度地缓解了大病带来的经济负担(见表1)。

表1 城乡居民大病保险补偿标准

4.组织管理

市人社局(组建医保局后由医保局负责)招标与选定的商业保险公司签订为期3年的保险合同，双方合署办公，设立专门的大病保险服务窗口，配备专职人员，制定统一的服务流程、简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。截至目前，商业保险公司与社保机构实现信息对接，能够实时获取参保人员的基本信息和大病患者的所有信息，对大病费用保险实现动态监控。与此同时商业保险公司主要承担定期和不定期医保稽核工作，与社保机构一起对已备案医院和骗保行为进行稽核。

5.损益分担

按照承办合同规定，大病商业保险机构按照大病保险筹资总额的4%收取承办费用(包括盈利和经营管理成本)，按照政策实施大病保险费用报销，基金如有结余，结余资金全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因导致大病承办业务亏损的，商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险公司承担。

二、城乡居民大病保险运行效果及评价

本文以X县为例，从大病保险的经济补偿能力、制度运行效果和基金的收支平衡的可持续性三方面入手，探讨由政府主导、商业保险公司承办的大病保险运行效果和制度的可持续性。大病保险的现实和潜在的补偿水平能否达到预期补偿目标，可分别通过补偿能力指标和补偿效果指标来体现。稳定可持续的补偿能力是实现预期补偿效果的前提和基础，而补偿效果则是检验补偿能力的重要标尺。

1.经济补偿能力

大病保险的经济补偿能力可以用绝对经济补偿能力和相对经济补偿能力两个指标来衡量[1]。

一是绝对经济补偿能力。即人均补偿额。人均补偿额越高，那么大病保险的绝对补偿能力越强。从2016—2018年城乡居民大病保险人均补偿费用分别是7240.46元、6827.31元、3821.25元(见表2)，不同年度人均补偿费用起伏较大。制度实施之初，大病保险惠及人群较少，但人均补偿费用高，随着制度宣导，惠及人群增多，在基金总额增幅不大的情况下，人均补偿费用下降明显。

表2 2016—2018年X县城乡居民大病保险经济补偿情况

二是相对补偿能力。即大病保险人均补偿费用占大病患者的人均医疗费用的比重。不同地区经济发展水平不同，不同患者发生的费用亦存在很大差异，绝对经济补偿能力无法全面反映大病保险的补偿能力。相对经济补偿能力更能够有效地反映出不同经济发展水平下大病保险的补偿程度，表达公式为：大病保险相对经济补偿能力=大病保险人均经济补偿费用/大病患者人均医疗费用×100%。该县2019年前10个月数据显示，享受大病保险待遇的人数为4741人，大病保险补偿费用为1939.76万，人均补偿费用为4091.46元，合规费用内大病保险的实际报销比率达到了70.63%，经济补偿比例达到了12.61%(见表3)。大病保险确实提高了大病患者的费用报销比例，提高了医保政策的经济补偿能力。

表3 2019年X县前10个月城乡居民大病医保费用补偿情况

2.经济补偿效果

实施大病保险能在多大程度上降低大病患者的经济负担，能否有效地防止因病致贫和因病返贫，是衡量大病保险补偿效果的重要方面，通常可以用大病保险受益人群比率、患者个人自付比例、居民满意度等指标来衡量。

(1)受益比率

自2016年实施城乡统一的居民大病医保以来，制度覆盖面不断扩大，每年的参保人数逐渐递增，由2016年的66.64万人逐渐增长到2018年的70.38万人，参保率由2016年的90.48%上升至2018年的96.5%，其中贫困人口参保率100%。受益人群也不断增多，从首年的1973人逐渐增多到2018年的6522人，受益比重也不断提高，享受大病保险补偿的人数占总参保人数的比重由2016年的0.30%提高至2018年的0.93%，占医保补偿总人数的比重由2016年的1.80%提高至2018年的4.09%(见表4)。由此可见，随着制度的宣导，制度惠及人群增加，制度受益比率在不断提升。

表4 2016—2019年X县大病保险参保和费用补偿情况

(2)患者的自付比例

患者自付比率是指总费用中无法报销由患者自己承担的费用比例，公式表示为：个人自付比例=患者个人自付费用/医疗总费用×100%。它反映罹患大病患者在基本医疗和大病报销后个人的最终经济负担，也可以间接反映大病保险的补偿效果。Ke Xu指出，个人自付费用占总费用低于15%时，很少有家庭会受到灾难性卫生支出影响[2]。表3、表5数据显示，大病保险将费用补偿比例提高了12个百分点，但大病患者个人自付费用比率仍然高达42.93%。大病患者平均自付费用占城镇、农村居民年可支配收入的比重分别为22.83%和53.58%。对农村患者而言费用负担过重，仍然可能会因“灾难性医疗支出”导致因病致贫、因病返贫。

表5 2019年X县前10个月城乡居民大病患者自付费用情况

(3)居民满意度

自大病保险制度实施以来，通过二次补偿，提高了医疗保险报销比例，降低了大病患者的经济负担，更大程度地惠及了贫困人群，让他们看得起病、住得起院。如贫困户方某因患脑梗塞在县人民医院住院治疗数次，医疗总费用54825元，基本医保加大病补充共计49342元，个人只需自负金额5483元，实际补偿比例达到90%②。通过改进服务机制，实施“先诊疗后付费”“一站式”结算服务、家庭医生签约服务，服务效率得到了大幅度提升。基本医疗费用即时结算，大病保险二次报销只需要去“一站式”服务中心，现场工作人员收集资料、现场解答费用报销制度、并将费用报销额度实时计算清楚告知患者家属，一个星期内由市承办大病保险的保险机构结算中心将费用支付到患者补偿账户。报销比例的提高、报销过程简化、服务效率的提升使得参保群众对于大病保险制度的满意度提高。

3.大病保险基金运行的可持续性

城乡居民大病保险基金能否实现合理的收支平衡是判断制度可持续性的重要依据，如果收支可以实现平衡，说明制度可持续，反之则说明制度不可持续。本研究将大病保险筹资情况、大病保险基金运行情况等各项指标来分析制度的可持续性。

(1)大病保险筹资情况

根据实施方案，大病医保资金来源于基本医疗保险基金，因而城乡居民大病保险保障水平的提高和基金运行的可持续性主要取决于城乡居民医保基金本身的运行情况。

新农合和城镇居民医疗保险合并以来，城乡居民基本医保无论是个人缴费还是各级财政补助增长速度都比较快。城乡居民基本医保个人缴费从2013年的60元上升到2018年的180元，2019年更是达到了220元，年平均上升比率高达20%以上，比当地农村、城镇人均可支配收入年平均增长率分别高出了9%和12%，说明维持快速的个人缴费增长是不太可能的。2018年参保人数703847人，比上年的704599人略有下降，原因之一就是老百姓觉得费用负担越来越高而选择了用脚投票。另一方面，财政负担也不堪重负，各级财政拨款逐年增长，尽管增长率从2014年的14.29%、2015年的18.75%、2016年的10.53%下降到2017年的7.14%、2018年的8.89%，但仍比同期当地生产总值的增长率分别高2.1%、9.24%、 1.48%、-1.33% 、3.61%(见表6)。显而易见，当地经济的发展也无力支撑财政拨款持续高速增长。由此可见依赖于基本医疗保险基金拨款的大病保险基金增长速度也势必会放缓。

表6 2013—2018年基本医疗保险费用筹资情况

(2)大病保险基金收支情况

大病保险实施3年多以来，大病保险基金收支非常不平衡，除了2016年结余了232.48万，2017、2018年分别超支42.84万、59.73万，盈亏比率分别为13.44%、-2.03%、-2.36%(见表7)。由于连续亏损，保险公司承办的积极性受影响。调查期间了解到，2019年的大病保险业务已由另一家保险公司承办，2016—2018年期间负责承办业务的保险机构仍在向医保部门追讨未拨付到位的100万左右的资金。大病保险基金的连续失衡使得制度的持续运营步履维艰。

综上所述，政府主导、商业保险机构承办的大病保险全面实施以来，确实提高了受益人群的比率、提高了经济补偿比例也提升了参保人群的满意度，但是随着医疗费用的快速增长，患者的自付比例仍然居高不下，因病致贫的可能性没有得到很大的改善。与此同时由于资金筹集快速增长难以为继，大病保险基金收支平衡面临着巨大挑战。

表7 2016—2018 大病保险基金收支结余表

三、问题分析

从现行商业保险机构承办的城乡居民大病保险运行的基本情况看来，目前还存在着以下方面的问题:

1.筹资标准缺乏科学测算，基金平衡可控性差

当前大病保险费用筹集标准缺乏科学测算，从而使得基金收支波动性大、可控性差。筹资标准缺乏科学性体现在：一方面没有考虑到地区经济水平差异，从全国范围来看，各省筹资略有差异，但各省内地市筹资标准基本与省发文件一致，没有考虑到地区经济差异；另一方面城乡居民缴费标准一致，没有考虑到二元经济结构下城乡居民收入差异。表6数据显示，2016—2018年城镇居民人均年可支配收入分别是农村居民的2.48、2.44、2.37倍。再者，当前无论是地方财政补贴还是个人缴费，没有科学地结合医疗费用增长率、居民收入水平变化、商业保险机构的管理水平和综合盈利能力等多方面因素实行科学动态调整[3]。作为承办机构，商业保险的精算能力没有得到充分发挥。

2.保障水平一刀切，无法实现大病保险制度公平性

大病保险制度设计的初衷是通过二次补偿降低患者家庭因病产生的经济风险，降低“因病致贫”的可能性，但是对于不同人群、不同收入群体，大病所带来的经济影响是不同的。表5数据显示，大病患者人均自付6606.2元，分别占农村居民和城市居民年可支配收入的53.58%和22.83%，说明农村人群、低收入人群经济承受能力差，因“灾难性医疗支出”而致贫、返贫的可能性大。2016年中国卫生和计划生育统计年鉴显示，门诊次均费用245.5元，而住院次均费用为8604.7元；因为支付能力强和获得优质医疗资源的便利性，使得城市居民能多地利用医疗保险从而获得更高地人均费用补偿，从而出现了因“收入效应”而造成“剪刀差”[4]。这严重影响大病保险政策的公平性和社会整体福利公平性。因此慢性病群体、住院群体和低收入群体应该成为大病保险的靶向群体。现有大病保险制度除了针对贫困人群个人交费部分实施减免、起伏线降低50%，报销比例提高5—10个百分点，制度还可以进一步完善以更好地实现大病保险制度公平性。

3.社保、商保资源共享机制不健全，不利于费用控制和道德风险防范

截至目前，尚未建立医保局、医院、商业保险机构信息共享平台，大病保险制度运行效率难以提高。比如，异地就诊患者需要先垫付诊疗费用后才能凭借相关单据回参保地报销，这对经济稍微困难的群体而言容易因为垫付不起费用而放弃治疗或者延误治疗。再如，二次报销由于需要由医保局开设单据后提交材料再由商业保险机构审核并集中支付，同样也降低了制度运行效率。

当前医疗费用增长速度快，违规行为也时有发生。仅2017年，X县所在的市经核实拒赔24人，拒赔的金额高达315万。合理的医疗费用控制和骗保道德风险的防控，不仅需要加强社保、商保网络平台的信息共享实现费用的实时监控，还要加强线下合作，但是从人员培训、费用稽查技能提升、稽查机制建立和执行等多方面，机构合作鲜有发生，资源共享非常有限。

4.激励和约束机制不完善，不利于制度运行效率的提高

当前大病保险业务运行过程中，筹资和补偿设计、合规费用范围和诊疗方案确定等方面都没有保险公司的参与，只是在大病补偿时才出现有保险机构简单的核赔、核算最后支付赔款，保险公司开展费用管控的发挥空间有限。而且由于对“保本微利”内涵的理解不同，在制定政策时对于盈利的分配和亏损的承担，各地的规定差异较大，费用控制的动力不够。当前由于竞争不充分、利润管理机制不合理，参与承办大病保险的商业保险机构控制医疗费用的动力不足，以至于经营大病医保的保险企业很难实现利润[5]。作用空间有限、利润很难实现的情况下，保险机构主动开展费用控制、提高服务效率、提升服务品质的积极性不够，制度的运行效率也很难得到提升。

四、对策建议

对于当前存在的问题，作为承办单位商业保险机构利用自身优势可以在以下几个方面发挥作用：

1.科学制定费用筹集机制和多层次补偿机制

商业保险机构在费率测算与控制方面有着丰富的经验和雄厚的人力资源，同时在云计算和信息软件研发和投入方面有着厚实的经济基础和条件，根据不同地区的经济差异、不同人群的缴费能力和意愿，结合经济发展水平、人口结构变迁以及医疗费用变动趋势，科学制定大病保险筹集制度。

按照收入不同分层设计起付线不同、报销比例和报销限额不同的补偿方案，有助于提高大病保险的补偿效果。充分利用商业保险机构精算优势以及大数据系统对不同群体进行分组测算，根据缴费能力和收入水平设计出起付线不同、报销比例不同、报销限额不同的补偿方案，不仅能提高大病保险的补偿效果，还能更好地实现制度内涵型公平。

2.健全社保、社保资源共享机制

社保和商保在各自领域有着彼此无法比拟的优势。一方面，社保的普惠性和行政性使得社保机构在参保人资料收集、政策的普及性方面有着先天优势，商业保险可以借助大病保险搭建平台让商业保险公司和参保人群之间的屏障不断消弭，让参保人群可多地了解商业保险机构和商业保险产品。另一方面，商业保险在人员培训、核保核赔、费率测算等方面有着得天独厚的优势，大病保险制度的运行可以借助商业保险平台轻松搭建专业人员培训系统、科学的费用测算体系以及高效的费用稽查和风险防控机制。因而很有必要整合与大病保险相关的资源，一方面要建立医疗服务、医保机构和商业保险机构三方共享的线上信息和费用实时监控平台；另一方面要建立多方合作的线下资源共享机制，从筹资到赔付，从线上信息平台建设到线下队伍建设，建立高效的合作机制，最终实现合理的费用控制和道德风险防范。

3. 规范招投标程序、完善绩效评估机制

对保险机构要实施有效的监管，提升政府的监管水平和监管效率，必须建立规范化和系统化的评估机制。在招投标环节，通过制定科学合理的评价体系，完善评估机制，评估标准中赋予专业性、服务水平和风险管理能力等方面更多的权重。在大病保险运行过程中，要尽力以参保人保障水平和满意度为核心的绩效评估指标体系，综合考虑保障效果、服务质量、经办效率、医疗费用管控和成本节约等多个方面的因素进行全面评估。

4. 加大大病及健康保险宣传力度

通过随机走访调查了解到，城乡居民对大病保险知之甚少，各地各机构对大病保险的宣传也非常少见，无论乡村、街道、社区、医院及保险机构甚少有关大病保险的宣传资料。要从根本上化解居民疾病经济风险、降低“因病致贫”的可能性，要建立大病预防机制，加大健康宣传力度，普及体检制度，构建健康预防、基本医疗保险、大病保险以及商业健康保险多层安全网络。在此商业保险机构有较大的发挥作用的空间，比如通过和医院、医保局、社区联动建立宣传队，通过送服务下乡方式宣传健康理念、宣传社保和商保，既有助于城镇居民更好地了解医保制度，也能提升公司的社会影响力，为商业保险的发展铺路搭桥。

【注释】

① 大病保险实际报销比率=大病保险补偿费用/(总费用-目录外费用-基本医疗保险补偿费用-起付线总费用)×100%。

② 康 煌，唐爱兵，肖小军.邵阳县贫困户患者“一站式”报销8200万元 - 搜狐网[EB/OL].(2019-01-11)[2020-04-28] https://www.sohu.com/a/288197109_100180399?_trans_=010004_pcwzyhttps：//www.sohu.com/a/288197109_100180399.