加速康复外科在腹腔镜肾部分切除术中的应用

石 群, 邓泽勋, 彭鑫鑫, 顾 晓, 吴银霞,郭宝玉, 郭 哲, 俞俊杰

(1. 湖北省咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院 泌尿外科, 湖北 咸宁, 437100;2. 扬州大学临床医学院 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001;3. 扬州大学临床医学院 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)

随着医学技术的快速发展和健康观念的不断更新，人们不仅关注疾病的治愈问题，还关注疾病诊疗过程中的感受。循证医学证据[1]表明，部分传统围术期措施有待改进，基于这一背景，加速康复外科(ERAS)应运而生。目前, ERAS已在结直肠外科、妇科和骨科等领域得以推广[2-5], 并取得良好效果，但在泌尿外科领域尚处于探索阶段。肾癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤，具有较高的发病率[6]。早期肾癌是指在2017年版美国癌症联合会(AJCC)癌症分期中为T1～2N0M0期的肾癌，又被称为局限性肾癌[7]。对于早期肾癌的治疗，首选腹腔镜肾部分切除术[8-9], 本研究探讨ERAS应用于腹腔镜肾部分切除术患者围术期管理中的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入105例在江苏省苏北人民医院行腹腔镜下肾部分切除术的患者，按围术期处理方式的不同分为对照组(n=50)和ERAS组(n=55)。对照组为2018年6月—2019年6月应用传统围术期方案患者; ERAS组为2019年6月—2020年6月应用ERAS方案患者。本研究经江苏省苏北人民医院伦理委员会审核通过，患者及家属术前签署知情同意书。

纳入标准: 临床诊断为原发性T1期肾癌者; 行腹腔镜肾部分切除术患者。排除标准: 临床资料不全者; 合并其他肿瘤者; 既往有其他腹部手术病史患者; 合并严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病或严重精神障碍患者。

1.2 方法

ERAS组采用ERAS理念进行围术期管理，对照组则按照传统方法进行围术期管理。见表1。患者生活基本自理，器官功能恢复良好，疼痛缓解或口服止疼药能良好控制，无需液体治疗，进食后无明显腹痛、腹胀，正常排气、排便，引流管、尿管已拔除，切口愈合良好，同意出院。

表1 ERAS组与对照组围术期管理措施的主要区别

1.3 观察指标

详细收集入组患者下列指标: 患者的一般资料、手术时间、术中补液量、术中出血量、术后住院时间、住院总费用、术后24 h疼痛评分(数字评分量表法)、术后肠道首次通气时间、留置时间、首次进食时间和并发症发生情况; 术前1 d和术后第1、3、5天白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)等应激指标; 术中麻醉误吸，术后严重出血(指需行2次手术的术后出血)、褥疮及肺部感染等手术并发症发生情况; 患者满意度评分(0～10分)以及随访术后1个月的非预期再住院情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者术前、术中一般资料比较

2组患者的年龄、性别、体质量、肿瘤侧别、肿瘤直径、术前WBC、ESR、CRP、手术入路、术中出血量、术中补液量及手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术前、术中一般资料比较

2.2 2组患者术后临床指标比较

ERAS组术后首次饮水时间、首次通气时间、首次下床活动时间、引流管留置时间、尿管留置时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中麻醉误吸、术后严重出血等并发症差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组患者满意度高于对照组，但2组患者术后满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访1个月, 2组患者均未发生非预期再入院。见表3。

表3 2组患者术后临床指标比较

2.3 2组患者术后疼痛评分及应激指标比较

ERAS组术后24 h疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后第3天血清WBC以及术后第3、5天CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后疼痛评分及应激指标比较

3 讨 论

ERAS是指通过对传统围术期措施进行优化，在保证安全的前提下，尽可能降低手术患者的应激反应，最大程度维持机体正常生理功能状态，加速患者术后早期康复[10]。但ERAS所采取的许多措施与传统围术期干预措施相比区别较大，导致ERAS方案在腹腔镜肾部分切除术患者实施过程中存在一定争议。这些争议主要体现在: 术前缩短禁食、禁水时间，是否增高麻醉误吸风险; 术中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，与单纯全身麻醉相比有无必要; 术后早期下床活动，是否增高出血风险；早期拔除引流管、尿管，是否升高相关并发症发生率。本研究尝试对上述争议进行探讨。

研究[11]表明，术前长时间禁食禁水，会影响患者机体电解质平衡，导致糖耐受，引起术后血糖升高，不易控制。研究[12]表明，术前2 h进食碳水化合物能使机体处于能量储备状态，刺激胰岛素分泌，降低胰岛素抵抗，有助于维持内环境稳态，可提高患者的舒适感和满意度。故ERAS措施下，患者仅需在术前禁食6 h、禁水2 h[13]。本研究中, ERAS组患者术前2 h进食碳水化合物500 mL, 无患者出现麻醉误吸，且麻醉误吸风险并未增高，表明在腹腔镜肾部分切除手术患者中，缩短禁食、禁水时间是安全可行的。研究[14]显示，全身麻醉联合硬膜外麻醉，可减少全麻药物用量，使其对胃肠功能的影响降低，同时由于术中阻断腹腔交感神经的传导，能减轻应激反应，增加局部血流，能促进肾脏创面愈合。本研究结果表明, ERAS组患者术后第3天WBC和术后第3、5天CRP水平显著低于对照组，应激反应程度显著降低，与上述研究结论相似。疼痛被视作“第五大生命体征”[15], 术后疼痛对患者的康复有重要影响。研究[16]表明，对于结肠、直肠肿瘤手术患者，多模式镇痛可显著减轻结肠、直肠肿瘤患者术后的应激反应，并能有效促进术后肠功能恢复。本研究中应用超前镇痛、全身麻醉联合硬膜外麻醉和切口浸润麻醉等多模式镇痛手段，研究结果显示ERAS组术后24 h疼痛评分显著降低，镇痛效果优于对照组，同时有效镇痛也为患者早期下床活动和肠内营养创造有利条件。

肾部分切除术由于保留部分肾脏，过早下床活动可能会增高肾脏创面出血的风险，因此传统观点认为术后绝对卧床时间至少为2周，这使患者术后活动较晚，肠蠕动恢复慢、进食时间较迟，且长期卧床易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、皮肤褥疮等并发症，加上患者不习惯在床上大小便，舒适感较差，易出现烦躁情绪，不利于术后康复。罗洁等[17]研究表明，腹腔镜下肾部分切除术后患者早期活动能促进早期康复，陈建英等[18]研究显示，腹腔镜肾部分切除患者术后3 d内下床活动，无1例发生迟发性出血、漏尿、呼吸道感染等并发症，表明肾肿瘤患者行腹腔镜肾部分切除术后早期下床活动是相对安全的，且对于预防长期卧床导致的并发症有积极作用。本研究中，ERAS组将患者术后卧床时间缩短至3 d左右，并未升高患者术后严重出血的发生率，表明其是安全可靠的，同时能提显著高术后舒适度，缩短术后住院时间，加速患者康复进程。ERAS理念中，术后尽早拔除引流管及尿管，可减轻对患者的刺激，提升舒适度，提高满意度。本研究结果表明，早期拔除引流管和尿管并未增加术后严重出血、尿潴留等并发症的发生，与相关研究[19]结果一致。

综上所述, ERAS处理措施与传统措施相比，在腹腔镜肾部分切除术中较为安全，不会升高患者术后并发症发生率和非预期再住院率，且能促进患者术后胃肠功能早期恢复，缩短术后住院时间。