公立医院改革前后患者住院费用变化的Meta分析

杨燕萍，马东平

（1.潍坊市人民医院，山东 潍坊 261041；2.潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053；3.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心，山东 潍坊 261053；4.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032）

“推进公立医院改革”是新医改方案中明确规定的五项重点改革任务之一，公立医院改革的效果如何，将直接关系到医改的最终成败。国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）中明确指出，破除公立医院逐利机制，使医药费用不合理增长得到有效控制，是公立医院改革的一个基本目标。

近年来“看病贵”问题已成为我国医疗卫生领域内的关注重点与研究热点。住院费用与患者疾病经济负担密切相关，是衡量“看病贵”问题是否得到有效缓解的关键指标之一[1]。同时，控制医药费用的不合理增长是公立医院改革的重要任务，因此，本研究通过分析公立医院改革前后患者住院费用总额和结构的变化情况，系统探讨公立医院改革对住院费用产生的影响，为进一步深化公立医院改革提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中所用到的数据主要来自于文献。以“公立医院改革”和“住院费用”等为检索主题词，在中国知网、万方和维普等中文数据库中进行文献检索。与此同时，结合文献追溯法，系统收集2009-2020年国内公开发表的相关文献。

根据严格的纳入和剔除标准进行文献的初步筛选。其中，文献的纳入标准为：提供了公立医院改革前后患者的病例数、住院费用均数及其标准差的文献；文献的剔除标准为：因缺少关键数据而无法进行分析的文献、相关数据重复的文献以及综述性文献。然后，按照Cochrane图书馆的文献评价标准，对经初步筛选纳入的文献进行质量评价[2]，进而按照质量由高到低将文献分为 A、B、C三等。本研究最终纳入7篇质量为A等的相关文献进行数据分析[3-9]。文献数据的收集与整理采取双机录入的方式，在最大程度上保证了数据的质量和准确性。

1.2 研究方法

运用RevMan 5.0软件对最终纳入文献中的患者住院费用数据进行Meta分析。由于本研究所收集的患者住院费用数据属于连续型变量资料，因此选择均数差（MD）及其95%CI作为效应指标并绘制相应的森林图。

本研究利用异质性检验统计量I2和P值来分析不同研究之间存在的异质性，其中，I2是指效应估计总变异中由各研究间的异质性而导致的变异所占的比例[10]，若I2＞50%，则可认为各研究之间存在异质性。在异质性显著时，采用随机效应模型进行数据分析；异质性不显著时，采用固定效应模型对数据进行分析[11]。

2 研究结果

2.1 纳入文献的基本情况

根据本研究制定的纳入和剔除标准以及Cochrane图书馆的评价标准对检索到的文献进行系统评价筛选后，最终纳入7篇相关文献，均为国内公开发表的文献。文献中的相关数据涵盖全国东、中、西部5个省（自治区、直辖市），文献发表年份从2012年到2019年，代表性较好。具体情况详见表1。

2.2 公立医院改革前后患者住院费用总额的变化情况

本研究以公立医院改革前的患者住院费用水平作为对照，将公立医院改革后的患者住院费用水平与公立医院改革前相比较，进而计算患者住院费用的合并统计量均数差（MD）及其95%CI。异质性检验结果显示，x2=260.16，I2＞50%，P＜0.00001，不能认为 7项研究之间存在同质性，因而采用随机效应模型对相关数据进行分析。

运用随机效用模型对公立医院改革前后的患者住院费用情况进行比较，MD=-326.69，95%CI为（-1102.95，449.57），说明公立医院改革后患者的住院费用平均下降了326.69元，公立医院改革前后患者住院费用的变化没有统计学意义（Z=0.82，P＞0.01）。具体结果见表2和图1。

表1 纳入文献的基本情况

表 2 公立医院改革前后患者住院费用的均数及其标准差情况 单位：元

图1 公立医院改革前后患者住院费用的Meta分析森林图

2.3 公立医院改革前后患者住院费用中药品费的变化情况

因最终纳入文献中有1篇未提及公立医院改革前后患者住院费用中药品费的标准差，故将该文献剔除。不能认为各研究间存在同质性（I2＞50%，P＜0.00001），因此同样运用随机效用模型对公立医院改革前后患者住院费用中的药品费情况进行比较，MD=-1028.99，95%CI为（-1475.16，-582.83），表明公立医院改革后患者住院费用中的药品费平均下降了1028.99元（Z=4.52，P＜0.00001）。详见表3和图2。

表 3 公立医院改革前后患者住院费用中药品费的均数及其标准差情况 单位：元

图2 公立医院改革前后患者住院费用中药品费的Meta分析森林图

2.4 公立医院改革前后患者住院费用中治（诊）疗费的变化情况

同样将未提及公立医院改革前后患者住院费用中治（诊）疗费标准差的1篇文献剔除。因不能认为各研究间存在同质性（I2＞50%，P＜0.00001），故运用随机效用模型对公立医院改革前后患者住院费用中的治（诊）疗费情况进行比较，MD=229.26，95%CI为（80.04，378.48），提示公立医院改革后患者住院费用中的治（诊）疗费平均增长了229.26元（Z=3.01，P＜0.01）。详见表4和图3。

表 4 公立医院改革前后患者住院费用中治（诊）疗费的均数及其标准差情况 单位：元

图3 公立医院改革前后患者住院费用中治（诊）疗费的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 公立医院改革后患者的住院费用总额呈下降趋势

控制医药费用的不合理增长是公立医院改革一直以来的重点目标和任务之一。公立医院改革中控制医药费用不合理增长的措施手段主要包括取消药品加成、医药分开、医保支付方式改革等[12]。本研究结果显示，公立医院改革后患者的住院费用总额出现下降（MD=-326.69），提示公立医院改革对医药费用不合理增长的控制已经初见成效，这与刘静[13]等学者的研究结论一致。因此，下一步的深化公立医院改革应继续巩固控费效果，抑制医药费用的不合理增长。

3.2 公立医院改革后患者的住院费用结构渐趋合理

在控制医药费用不合理增长的同时，公立医院改革也致力于优化医药费用结构，破除“以药养医”机制，着重体现医务人员的技术劳务价值。本研究以患者住院费用中的药品费和治（诊）疗费为例，对患者住院费用的结构进行分析。研究结果显示，公立医院改革后患者住院费用中的药品费平均下降了1028.99元，而治（诊）疗费则较改革前平均增长了229.26元。提示改革后公立医院的“以药养医”机制基本破除，医务人员的技术劳务价值也在一定程度上得到了体现，患者的住院费用结构逐渐趋于合理。姚业楠[14]等学者得出了与本研究相同的结论。患者住院费用结构的这一变化也符合公立医院改革的“三个回归”目标，反映出我国医疗卫生事业的公益性得到了进一步体现。与此同时，需要引起注意的是，部分研究发现，虽然患者住院费用中的药品费呈现出明显的下降趋势，但检查费用却出现了不同程度的增长[4,7]，这也提示未来政府在深化公立医院改革时需对该问题给予足够的关注。

3.3 公立医院改革成效显著，但仍有诸多问题亟需解决

如前述研究结果所示，我国的公立医院改革取得了显著的成效，患者住院费用下降明显，尤其体现在药品费用方面。与此同时，对相关文献的Meta分析发现，当前的公立医院改革存在着一些问题，如：罗建章等人[3]发现，临床路径实施后，医务人员因担心影响科室收入而积极性不高；陈钟涛等人[4]和沈琼等人[5]认为，当前实施的按病种付费政策存在不科学不合理之处，如付费标准的实用性不够强等问题；陈理等人[7]和赵琳[8]的研究发现，公立医院在取消药品加成和医药分开改革后，虽然患者住院费用中的药品费下降较为明显，但材料费却出现了不同程度的增长等问题。这些均提示公立医院改革过程中出现了一些新问题，而这些新问题亟需通过针对性的措施加以解决，确保公立医院改革效果不受影响。

4 政策建议

通过对公立医院改革前后患者住院费用总额和结构的系统分析可知，公立医院改革初步实现了控制医药费用不合理增长、优化调整费用结构的政策目标，但仍存在不足之处。基于上述研究结果，提出如下政策建议：

4.1 落实政府办医责任

全面落实政府的各项办医责任，如领导责任、保障责任、管理责任、监督责任等，建立完善常态化财政保障机制。加大政府对公立医院的财政投入，确保取消药品加成后的价格调整补偿到位[15]，进一步破除公立医院“以药养医”机制，降低患者的住院费用。

4.2 推动医疗服务项目价格优化调整

继续优化调整相关医疗服务项目的价格，尤其是要重点调整反映医务人员技术劳务价值的项目价格，如治（诊）疗费、护理费、手术费等，提高医务人员的技术性劳务所得，从而提升医务人员的自我价值感和服务积极性[16]，促使其努力提高自身的技术水平，进而更好地为患者服务。

4.3 深化医保支付方式改革

全面加强医保基金的预算管理，持续推进医保的支付方式改革。努力推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，做好按疾病诊断相关分组付费（DRGs）改革试点工作，不断完善按人头付费、按床日付费等医保支付方式。与此同时，进一步强化医保对公立医院医疗行为的监管作用，抑制住院费用的不合理增长，从而减轻患者的疾病经济负担。

4.4 采取有效手段解决公立医院改革中出现的新问题

针对公立医院改革过程中出现的新问题，应在充分调研了解情况的基础上采取针对性措施加以解决，如：通过建立合理的奖励制度和评价指标体系，提高医务人员实施临床路径的积极性；修订完善现有的按病种付费标准，增强按病种付费的科学性、可行性和实用性；加强部门监管，合理控制耗材使用，避免材料费的不合理上涨等。