CHA2DS2-VASc评分法筛查社区老年人群心房颤动与缺血性卒中患病情况的价值研究

杨红，刘俊，冯志刚，高大勇，宋卫华

本研究价值：

本研究采用临床常用的心房颤动患者卒中风险评估法——CHA2DS2-VASc评分法进行社区老年人群心房颤动和缺血性卒中的筛查，发现CHA2DS2-VASc评分表评分越高的老年人心房颤动与缺血性卒中的患病率越高。该方法可节约普查式筛查带来的人力、物力的消耗，提高社区老年人心房颤动和缺血性卒中的筛查能力，值得社区全科医生借鉴。

本研究局限性：

本研究纳入病例较少，且为非随机对照试验，所得结果尚存在一定的局限性，期待后期大样本量、多中心的高质量研究进一步论证。

心房颤动（简称房颤）是一种老年人常见的心血管疾病，其主要危害是并发脑梗死等严重血栓栓塞性事件。CHA2DS2-VASc评分表是目前临床最常用的房颤患者卒中风险评估方法［1］。房颤专家共识指出对于卒中高危〔CHA2DS2-VASc评分表评分≥2分（男）/3分（女）〕的房颤患者应长期口服抗凝药物治疗以降低脑梗死发生风险［2］。然而，我国房颤患者存在知晓率低、抗凝治疗率较低［3］、缺血性卒中发生率高等严重健康问题［4-5］。因此，社区老年人应积极筛查房颤，提高房颤知晓率，积极预防缺血性卒中的发生［6-7］。近年来研究提示CHA2DS2-VASc评分表还可以用于指导体检人群的房颤的筛查［8-9］。因此，本研究旨在分析社区老年人CHA2DS2-VASc评分表评分与房颤和缺血性卒中发生率的关系，探讨其在房颤与缺血性卒中筛查中的作用，为提高我国老年人房颤与缺血性卒中的筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年10月—2020年3月选取长期（≥1年）居住在北京市海淀区的某社区老年人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁。排除标准：中度以上左房室瓣或主动脉瓣膜狭窄或反流、机械瓣置换术后；生物瓣置换术后不作为排除对象［2，10-11］。

1.2 方法 由社区医生对研究对象进行全面的病史询问和常规12导联心电图检查，之后填写在疾病信息采集表上；根据病史计算每位社区老年人缺血性卒中风险（CHA2DS2-VASc评分表评分）［1-2］。收集社区老年人基本资料（包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟、饮酒）和心血管、神经、内分泌、呼吸、泌尿、消化系统等常见疾病的患病情况。根据身高和体质量计算体质指数（BMI）。吸烟定义为累计吸烟6个月以上。饮酒定义为每日饮酒超过40 g（男）/20 g（女）。

1.3 房颤与缺血性卒中定义 房颤的筛查依赖于常规12导联心电图检查结果或既往明确因房颤就诊或住院病历。根据目前的专家共识将房颤分为阵发性房颤和持续性房颤［2］。缺血性卒中的筛查依赖于既往住院病历首页诊断和明确的颅脑CT或磁共振检查结果。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.1统计软件进行数据分析。符合正态分布的连续性变量以（±s）表示，两组比较采用Student's t检验；离散性变量以相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象 328例社区老年人中，男140例、女188例；平均年龄（78±10）岁，≥65岁302例（92.1%），≥75岁192例（58.5%）；BMI（24.5±2.9）kg/m2；吸烟90例（27.4%）；饮酒90例（27.4%）；患病情况：高血压214例（65.2%），高脂血症210例（64.0%），冠心病148例（45.1%），糖尿病120例（36.6%），外周动脉疾病70例（21.3%），缺血性卒中60例（18.3%），房颤40例（12.2%），心力衰竭14例（4.3%），短暂性脑缺血发作10例（3.1%），脑出血6例（1.8%）；平均CHA2DS2-VASc评分表评分（3.2±1.5）分。

2.2 房颤与无房颤老年人基本资料、患病情况、CHA2DS2-VASc评分表评分比较 房颤老年人男性所占比例、≥65岁所占比例、≥75岁所占比例、高血压发生率、糖尿病发生率、脑血管病发生率、缺血性卒中发生率、外周动脉疾病发生率、高脂血症发生率、CHA2DS2-VASc评分表评分高于无房颤老年人，差异有统计学意义（P＜0.05）；房颤与无房颤老年人年龄、BMI、吸烟所占比例、饮酒所占比例、冠心病发生率、心力衰竭发生率、脑出血发生率、短暂性脑缺血发作发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 房颤与无房颤老年人基本资料、患病情况、CHA2DS2-VASc评分表评分比较Table 1 Comparison of basic characteristics，disease morbidity，and CHA2DS2-VASc score between community-living elderly people with and without screen-detected atrial fibrillation

2.3 缺血性卒中与无缺血性卒中老年人基本资料、患病情况、CHA2DS2-VASc评分表评分比较 缺血性卒中与无缺血性卒中老年人男性所占比例、≥65岁所占比例、吸烟所占比例、饮酒所占比例、高血压发生率、冠心病发生率、心力衰竭发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；缺血性卒中老年人年龄、≥75岁所占比例、糖尿病发生率、外周动脉疾病发生率、高脂血症发生率、CHA2DS2-VASc评分表评分高于无缺血性卒中老年人，BMI低于无缺血性卒中老年人，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 缺血性卒中与无缺血性卒中老年人基本资料、患病情况、CHA2DS2-VASc评分表评分比较Table 2 Comparison of basic characteristics，disease morbidity，and CHA2DS2-VASc score between community-living elderly people with and without ischemic stroke

2.4 CHA2DS2-VASc评分表评分与房颤的相关关系 CHA2DS2-VASc评分表评分为0～6分的老年人中房颤发生率依次为0、4.8%（2/42）、3.7%（2/54）、14.6%（12/82）、15.8%（12/76）、8.3%（4/48）、40.0%（8/20），随着CHA2DS2-VASc评分表评分增加老年人房颤发生率逐渐增加（rs=0.248，P＜0.001）。CHA2DS2-VASc评分表评分≥3分的老年人房颤发生率均＞5.0%。

2.5 CHA2DS2-VASc评分表评分与缺血性卒中的相关关系 CHA2DS2-VASc评分表评分为0～6分的老年人中缺血性卒中发生率依次为0、4.8%（2/42）、11.1%（6/54）、12.2%（10/82）、18.4%（14/76）、45.8%（22/48）、30.0%（6/20）， 随 着CHA2DS2-VASc评分表评分增加老年人缺血性卒中发生率逐渐增加（rs=0.296，P=0.001）。CHA2DS2-VASc评分表评分≥2分的老年人缺血性卒中发生率均＞5.0%。

2.6 房颤类型与缺血性卒中的关系 40例（12.2%）房颤老年人中阵发性房颤24例，持续性房颤16例。阵发性房颤与持续性房颤老年人缺血性卒中发生率比较〔41.7%（10/24）和25.0%（4/16）〕，差异无统计学意义（χ2=1.172，P=0.279）。

3 讨论

老年人是房颤与缺血性卒中的高发人群。一项调查研究发现，我国60～69岁人群房颤发生率为1.3%，70～79岁发生率为3.1%，80岁及以上发生率为7.5%［4］。北京市老龄化问题突出，社区家庭医生签约率高，但健康知识讲座、健康促进、双向转诊等家庭医生服务项目不足50%［12］。本研究结果显示，北京某社区老年人房颤发生率高达12.2%（40/328），缺血性卒中发生率高达18.3%（60/328）。因此，社区全科医生应加强对老年人群房颤与缺血性卒中的筛查和健康教育工作。

房颤的筛查应根据个体房颤风险进行精准式筛查，从而避免普查式筛查带来的大量人力、物力、财力的消耗和浪费［13］；例如采用心电图对75岁以上老年人进行房颤普查得出的房颤发生率仅为1.2%，而对缺血性卒中高危患者筛查房颤发生率则提高到7.4%［14］。欧洲房颤筛查研究（STROKESTOP）［9］和美国（TREND）研究［15］均发现随着患者CHA2DS2-VASc评分表评分的增加房颤发生率逐渐升高。本研究结果也发现，随着CHA2DS2-VASc评分表评分增加老年人房颤发生率逐渐增加。CHA2DS2-VASc评分表评分为0分的老年人房颤发生率为0，CHA2DS2-VASc评分表评分≥3分的老年人房颤发生率均超过5.0%，而CHA2DS2-VASc评分表评分为6分的老年人房颤发生率高达40.0%。因此，社区老年人的房颤筛查可根据个体卒中风险评估进行精准房颤筛查，可极大提高社区老年人的房颤筛查效率。

缺血性卒中是一种常见的老年性疾病，而房颤又是其最常见的危险因素之一。《中国脑卒中防治2018年报告》显示缺血性卒中发生率逐年增加，房颤患者缺血性卒中发生率为9.48%，而非房颤患者的发生率仅为2.26%［16］。本研究结果也发现老年人缺血性卒中发生率高达18.3%（60/328），其中房颤患者缺血性卒中发生率高达35.0%（14/40）。因此，社区全科医生应对老年人积极进行缺血性卒中预防的宣传教育，特别是合并房颤的老年人。此外，本研究还发现，随着CHA2DS2-VASc评分表评分的增加老年人缺血性卒中发生率逐渐增加，CHA2DS2-VASc评分表评分≥2分的老年人缺血性卒中发生率均超过5.0%，CHA2DS2-VASc评分表评分为5分的老年人缺血性卒中患病高达45.8%。因此，对于CHA2DS2-VASc评分表评分≥2分的老年人应积极筛查和宣教缺血性卒中疾病预防知识，降低缺血性卒中发生风险。

国内外专家共识均指出房颤类型与卒中风险无关［2］，而CHA2DS2-VASc评分法中也未将房颤类型作为卒中的独立危险因素之一。本研究结果亦显示阵发性房颤和持续性房颤患者缺血性卒中的发生率间无统计学差异。因此，社区全科医生和老年人均应正确认识房颤类型与缺血性卒中的关系，不能误认为“持续性房颤发生缺血性卒中的风险比阵发性房颤高”。

综上所述，CHA2DS2-VASc评分法可用于社区老年人房颤与缺血性卒中的筛查。随着老年人CHA2DS2-VASc评分表评分的增加，房颤和缺血性卒中的发生率均逐渐增加，尤其对CHA2DS2-VASc评分表评分＞2分的老年人应加强房颤与缺血性卒中的预防和管理。

作者贡献：杨红负责课题设计与实施；刘俊负责课题设计/数据分析；冯志刚、高大勇负责问卷资料采集；宋卫华进行课题指导与支持。

本文无利益冲突。