胆总管结石的治疗进展

刘昌伟 谢应海

摘要：胆总管结石是比较常见的肝胆外科良性疾病之一，伴随着国人饮食结构改变其发病率逐年上升。虽然目前胆总管结石治疗手段尚未达成完全统一，但微创治疗理念逐已然被人们认可接受。本文就目前胆总管结石的临床微创治进展予以综述。

关键词：胆总管结石，微创，治疗，综述

【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-228-01

胆总管结石是肝胆外科多发疾病之一，发病率约占所有胆石症患者的10%-20%[1]。胆总管结石具有发病率高、病情进展快、症状反复发作等特点，给患者生活造成严重危害。如何在纵多治疗方式中选择最快最优化方案成为临床医师关注的重点。随着腹腔镜、内镜设备和技术的不断更新，胆总管结石的临床治疗水平逐渐提高。

胆总管结石治疗

目前国内外对于诊断明确的胆总管结石，无论有无临床症状，公认需要治疗干预。胆总管结石治疗逐渐精准化、微创化、个体化，多种治疗手段结合以达到最佳治疗效果。目前临床对于胆总管结石的治疗手段主要有外科手术治疗和内镜治疗。

1外科手术

1.1传统开腹手术

早在1886年第一例胆总管取石手术是由Ludwig Courvoisier完成，开腹手术经历了百年才逐渐规范化治，一度成为治疗胆总管结石的标准手术方式。然而开腹手术具有手术时间长、创伤大、并发症多、费用高等缺点[2]。即便如此，开腹手术至今仍然没有被淘汰。

1.2腹腔镜手术

1.2.1腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查取石术（LTCBDE）

部分学者认为胆囊切除后经胆囊管残端进入胆总管探查取石，可以避免切开胆总管减少对胆管的损伤，保持胆总管正常生理解剖结构，减少胆道出血、狭窄等并发症[3]。然而胆囊管瓣膜阻挡增加手术难度，操作难度大，缝闭胆囊管相对容易，胆汁瘘发生风险增加。

1.2.2腹腔镜联合胆道镜经胆总管前壁切开胆道镜探查网篮取石，胆总管放置T管引流术（LCBDE+TD）

腹腔镜清晰视野下纵行切开胆总管前壁无血管区，纤维胆道镜置入胆道系统探查，明确结石部位后，网篮圈套取石，根据胆总管直径选择合适的T型管，缝合固定。该术式相比经胆囊管取石具有更宽的适应症，可根据胆总管结石直径决定切开长度，对胆总管内结石数量及体积没有严格限制。胆总管切开后放置T型管引流还是直接一期缝合胆总管目前仍存在议。

1.2.3腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合术

近年来胆总管取石术后一期缝合胆总管技术已相当成熟，然而胆总管一期缝合需掌握严格手术适应症，术前评估筛选合适病例，术中结合实际探查及操作情况，最后胆总管全程缝合是确保手术成功的关键。

1.2.4腹腔镜下胆总管切开取石+胆总管一期缝合+胆道自动脱落支架置入术

该术式是在腹腔镜联合胆道镜取石行胆总管一期缝合之前置入可自动脱落支架，支架的作用可保证一期缝合术后胆总管通畅引流，原理类似于T型管引流，只是将胆汁引流入十二指肠，避免了胆汁排出体外造成电解质紊乱、消化功能降低，不会给患者造成心理及生活不便[4]。

1.2.5腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗胆总管结石

随着微创技术的不断发展进步，腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合在胆总管结石治疗中优势越来越明显。三种内镜技术在不同种类胆管结石治疗中优势互补，对于特殊部位胆总管结石增加了取石成功率[5]。

2内镜治疗

2.1内镜逆行胰胆管造影联合十二指肠乳头括约肌切开术（ERCP+EST）

ERCP结合EST技术治疗胆总管结石无需切开胆总管，降低对胆总管的创伤，恢复时间明显缩短。然而Oddi括约肌切开后正常生理功能永久破坏，失去了乳头防止十二指肠消化液返流屏障作用，增加了胆道感染的风险。ERCP联合EST技术主要适用于胆总管直径<0.8cm，结石数量多，不能确保结石完全取出。

2.2内镜逆行胰胆管造影联合十二指肠乳头球囊扩张术（ERCP+EPBD）

EPBD与EST在胆总管结石清除率方面差异不大，而且EPBD术后胰腺炎发病率较EST高。此外EPBD技术存在其他不足之处，对于部分特殊患者，需要反复多次扩乳头，才能解除胆道梗阻问题，即便如此，术后已然存在胆道结石残留、出血、穿孔等并发症。因此ERCP联合EPBD在临床应用范围比较局限。

2.3经内镜乳头括约肌小切开联合乳头球囊扩张术（sEST+EPBD）

乳头括约肌小切开在确保扩大Oddi括約肌远端、近端情况下，保留Oddi括约肌部分功能，乳头括约肌小切开联合EPBD技术，不仅降低了操作难度，节省操作时间，增加结石排出率，避免反复多次乳头球囊扩张，而且不增加术中及术后并发症发生率。研究表明[6]，乳头括约肌小切开联合乳头球囊扩张技术更加适应于部分复杂、难治性结石患者。

展望

胆总管结石是临床常见胆道系统良性疾病，本病多以腹痛、发热、黄疸症状出现早而及时就诊。胆总管结石的治疗方式多种多样，各有利弊，结合患者术前检查、诊断予以评估后制定个体化治疗方案，从而让患者达到最佳治疗状态。

参考文献

[1]PARK C H.The Management of Common Bile Duct Stones[J].Korean J Gastroenterol，2018，71（5）：260-263.

[2]黄建辉，周健.腹腔镜胆囊切除胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J].中国实用医药，2020，15（35）：69-71.

[3]贾明明.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查、取石术39例临床分析[J].河南外科学杂志，2021，27（01）：127-128.

[4]顾亚奇，杨健康，余红东，姜永，周茂旭，杨森.腹腔镜胆总管探查自脱落支架置入治疗胆总管结石的临床研究[J].肝脏，2019，24（12）：1461-1463.

[5]陈安平，罗聪，严朝成，曾乾桃，周华波，索运生，刘安，王征夏，刘进衡，张胜龙.同期两镜或同期三镜下胆总管探查一期缝合术2779例[J].肝胆胰外科杂志，2019，31（08）：473-477.

[6]张其伟，丁雄.两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].国际外科学杂志，2019（02）：93-97.

安徽理工大学第一附属医院 232000