《辅行诀》泻脾汤验案4则

王清华

摘要：《辅行诀脏腑用药法要》所载方剂均摘自《汤液经法》，与伤寒杂病论有同源之处，精研《辅行诀》对经方临床运用大有裨益，临床应用大小泻脾汤发现泻湿作用十分显著，今录验案4则。

关键词：《辅行诀脏腑用药法要》;大泻脾汤;小泻脾汤;验案

【中图分类号】R285.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-260-01

《辅行诀脏腑用药法要》以下简称《辅行诀》，是梁代华阳隐居陶弘景所撰，原藏于敦煌藏经洞，20世纪初重新面世，《辅行诀》中收录方剂60首，均摘录于圣相伊尹撰《汤液经法》，与张仲景《伤寒杂病论》有同源之处，自读感知，《伤寒杂病论》乃《汤液经法》之临证用药加减，《汤液经法》更精简，精研《辅行诀》对经方临床运用大有裨益。

《辅行诀》：“脾实则腹满，飧泄;虚则四肢不用，五脏不安。脾病者，必腹满肠鸣，溏泻，食不化;虚则身重，若饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛。邪在脾，则肌肉痛，阳气不足，则寒中，肠鸣，腹痛;阴气不足，则善饥，绵调其三里。 陶云：脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之;脾苦湿，急食苦以燥之。小泻脾汤：治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者方，附子、干姜、甘草。大泻脾汤：治腹中胀满，干呕不能食，欲利不利，或下利不止者方，附子、干姜、黄芩、大黄、芍药、甘草”

关于小泻脾汤的命名，有学者提出质疑，丛春雨先生主编的《敦煌中医药全书》里载《辅行诀》小泻脾汤注中提到：“小泻脾汤与《伤寒论》的四逆汤的药物组成相同，此方主治脾气实，其主证皆脾气虚寒之象，名泻脾，实则峻补脾之阳气，其古今理意不同呼？”;冯世纶先生在《伤寒杂病论再溯源》一文中指出，“小泻脾汤方药组成为附子、干姜、甘草，治脾气实，下利清谷，里寒外热，肢冷，脉微者;而小补脾汤，方药组成为人参、甘草、干姜、白术，治饮食不消，时自吐利，吐利已，心中苦饥无力，身重，足痿，善转筋者。从八钢辩证来看，两方都用于里虚寒，都是温阳重剂，但前者称为泻脾，后者称为补脾，实际温补重于后者，到底补什么，泻什么让人难以理解”。

《内经素问-气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满食减，四支不举。变生得位，藏气伏，化气独治之，泉涌河衍，涸泽生鱼，风雨大至，土崩溃，鳞见于陆，病腹满溏泄肠鸣，反下甚而太谿绝者，死不治，上应岁星。”文中提到，土太过，雨湿流行，是湿气重而导致的疾病，脾气盛实乃太阴湿土之气过盛而导致的疾病。

臨床中发现，小泻脾汤泻湿作用十分显著，尤其对脉微者，非附子干姜不能胜任，微者萎也，指下有一种萎缩之感，阳气不能布散气血于外之象。盖其附子大辛大热，辛者散也，热者，乾健阳刚，使湿气从上、从外散而出也，与利尿渗湿之品，方向正好相反，适用于阳气不足，不能使地气上升为云者，尤为适合。但中病即止，不可久用，过犹不及，伤人阴气，使阳气无所依，气阴两伤。言附子峻补阳气，不如泻土泻湿更能体现本质。大泻脾汤适用于湿气盛而有郁热者，脉濡而满大，湿乃水气所化，外二阴内蕴一阳，湿气旺盛，内一阳亦郁盛而为害，阴阳均有饱满之势，温阳散湿，有助内火为害之弊，泻火，则湿气无有化之时，必寒热并用，上祛湿，下消火，气乃和平。

现将应用大小泻脾汤临床案例介绍于下。

案一：小泻脾汤治疗心功能不全案

患者，女，74岁，因“反复头晕，行走不稳”就诊，伴有胸闷气短，心悸，活动后明显，夜间易加重，纳差，腹胀，大便不畅，小便不利，双下肢轻度浮肿，脉寸弱，关尺濡，舌瘦微萎，质淡，苔薄糙，既往有高血压、糖尿病、心功能不全（BNP升高），腔隙性脑梗塞病，肌酐稍高史，血压血糖控制可，处方：黄芪30g 丹参30g 桂枝6g 干姜6g 五味子6g生晒参6g 白术6g 茯苓6g，此方加减治疗月余，症状稍好转，加附子3g，服7剂症状明显好转，继续服用约20天，症状有反复，新增胃嘈杂症，减附子为1g，服7剂症状又明显好转，服用月余，又出现胃嘈杂，去附子，服用7剂症状又好转，此后基本上加减附子治疗，病情稳定，复查肌酐，BNP均正常。

按：附子为本例起效的核心药物，1g附子对水湿的外泻、阳气的上达也有明显的效果，久用也有伤阴生火之弊。

案二：小泻脾汤治疗久咳案

患者，男，54岁，每至11月便开始咳嗽，必然至4月份天暖之时咳嗽自愈，反复发作10余年，多方治疗效果差，自觉咳嗽时有股气从喉中出，无其他不适，无其他慢性疾病史，脉细濡，舌淡苔微白腻，治疗予止咳化痰，宣肺解表，细辛干姜巴戟天仙灵脾等温阳补肾等药皆不效，想起是否中土之湿气盛，壅而上冲于咽，而至咳，遂试予小泻脾汤加桂枝、五味子平冲降逆敛肺，3剂咳减，10剂咳愈。

按：本病之咳类似于西医的反流性食管炎引起的咳嗽，除了附子一味药，其他药都曾经用过，不效，可见附子祛湿之力非他药可比，本例也没用止咳化痰治标之品，湿去咳自愈。

案三：大泻脾汤治疗湿疹，黄褐斑案

患者，女，32岁，四肢、腹部皮肤湿疹，瘙痒甚，两颧有黄褐斑，时有头晕，易怒，胃嘈杂易饥，久坐足踝浮肿，脉濡数饱满，舌苔黄腻，予大泻脾汤原方，服药7剂，湿疹渐退，嘈杂易饥愈，黄褐斑轻微变淡，脉饱满之势亦减。14剂皮肤平，黄褐斑明显变淡，后予四君子汤加减善后。

案四：大泻脾汤治疗慢支、泄泻、胃嘈杂案

患者，女，60岁，神疲乏力，头沉重，纳差，胃嘈杂，泛酸，口苦，烘热，大便日4-5次，量少而不畅，夜尿2-3次，咳嗽，痰多，气短，胸中如有物压塞，腰膝酸软，脉濡而寸关满，脉道不清，软，如按面中而能复起，舌瘦，苔微腻而黄，既往慢性支气管炎10余年，甲状腺切除术后服用优甲乐5年，糖尿病史4年，高脂血症，脂肪肝，胆结石。予大泻脾汤合二仙汤加减，黄芪60g 丹参60g 附子9g 干姜9g 桂枝9g 生晒参9g黄连6g 黄芩9g 黄柏9g 制大黄3g 地黄9g 山茱萸9g 山药15g 巴戟天12g 仙灵脾12g，水蛭6g 桃仁9g，7剂而诸症好转，连续服用3月余诸症缓解。

上海市平复堂中医门诊部 上海浦东 201399