摇头眼震在前庭外周损伤的临床价值探讨

刘雯宇 万慧娟 刘丹青 李光启 裴根旺

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院（广州 510030）

眩晕是前庭外周损伤的常见症状之一，前庭外周损伤包括前庭损伤和半规管损伤。因此，前庭功能评定是眩晕诊疗的主要环节。HSN是前庭功能损伤的常见体征，且检测方法操作简便，不需要特殊仪器。本研究结合患者病程及冷热试验结果，分析前庭外周损伤患者HSN的特征，研究摇头眼震的临床价值，为临床眩晕患者的诊治提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析83例前庭外周损伤患者，其中男39例女44例，年龄22-58岁，中位年龄42岁，发作病程1-19天，所有患者均为初发期。83例患者中前庭神经炎26例，突发性聋伴眩晕54例，Hunt综合症3例。上述疾病分别符合其相应诊断依据[1]，且均为一侧发病。

1.2 检查方法及分析指标

所有患者均进行视频眼震图检测，检查顺序为先检查SN后HSN，最后冷热试验，所有检查均严格按规范执行。

1.2.1 SN检查

暗室下，坐位佩戴视频眼罩，固视下，保持端坐正中头位，记录眼震强度＞2°／s的SN。

1.2.2 HSN检查

暗室下，坐位戴视频眼罩，保持头前倾30°，检查者站于患者后方，手放在患者前额的两侧以1Hz-2Hz的速度和20°—30°幅度左右摇动30次患者头部。停止操作后提醒患者睁开眼睛，头部保持不动，记录至少30秒，检查是否有眼震。记录摇头后出现至少5个连续的眼震且眼震强度＞2°／s，无HSN者至少记录1分钟。记录摇头后水平性眼震分成2种类型：①单相型眼震为方向向健侧或向患侧的眼震；②双相眼震第一相为向健侧或向患侧，间隔数秒后又出现反向的眼震。

1.2.3 冷热试验(CT)

平卧位头抬高30°，CT顺序为先冷气后热气，刺激时间40s，间隔2min，刺激温度分别为24℃和49℃，流量5L/min。本实验以冷热试验每次刺激诱发眼震极盛期10s的慢相角速度值计算UW，以UW≥15%为异常[2]。

1.3 统计分析

应用SPSS 25.0软件对SN、HSN及UW值进行统计学描述，以P＜0.05为差异有统计学意义。病例组中各参数阳性比例的比较采用卡方检验，HSN与病程的相关性分析采用Spearman等级相关分析，HSN与UW值的相关性分析采用Pearson积差分析，有HSN与无HSN者UW的比较采用方差分析。

2 结果

2.1 数据基本情况

83例患者中无HSN者24例，有HSN的59例，包括双相型2例，单相型57例，其中向健侧49例，向患侧的8例。有SN者34例，HSN强度较SN增强的26例，无增强者8例。有HSN者中UW正常10例，异常49例。有25例无SN诱发的HSN者。有24例患者无HSN的前庭外周损伤患者。SN强度范围2-11.6°/s，HSN强度范围2-14.6°／s，病程1-19天，M=7.5天，呈正态分布。UW值3-89，M=25.3，呈正态分布。HSN、SN阳性率比较见表1，差异有统计学意义(c2=29.323，P＜0.01)。

表1 SN、HSN的阳性率比较Table 1 The proportion of SN and HSN

2.2 HSN、病程及UW值的关系

HSN强度与病程呈负相关(r=-0.357，P=0.019)，HSN强度与UW无相关关系(r=0.172，P=0.494)。有HSN者与无HSN者的UW及病程平均数分别为见表2，其中病程差异无统计学意义(P＞0.05)，UW值差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 无HSN者和有HSN者的病程与UW值比较Table 2 Comparison of disease course and UW value between patients without HSN and patients with HSN

3 讨论

摇头试验是前庭外周和中枢性疾病较敏感的筛查试验，因其便捷、敏感度高和患者易于接受等特点，已成功的应用到眩晕诊断等多个领域[3,4]。摇头试验是以前庭动眼神经通路为基础，由在此平面内进行快速摇头引起的眼球震颤，这种眼球震颤被称为摇头性眼震(HSN)。HSN的调节遵循一个分析模型，该模型涉及维持前庭输入的中枢速度储存机制，以及初级前庭传入活动的适应[5,6]。根据Ewald第二定律，相同的刺激下，兴奋反应大于抑制反应。因此，在摇头试验时，当双侧前庭功能正常的情况下，两侧输入信号会相互抵消；而当一侧前庭功能损伤时，中枢的速度储存机制使得健侧累加到更多的前庭信号输入，患侧前庭输入信号减少导致不对称性，在摇头试验停止后，这种前庭不对称性可通过摇头眼震释放出来。

前庭功能损伤包括前庭中枢损伤与前庭外周损伤，单侧前庭外周损伤后，出现的症状(如眩晕、恶心、呕吐)与体征(如SN、头倾斜)消失，平衡恢复的过程称为前庭代偿[7]。前庭代偿呈现静态代偿和动态代偿两个过程，静态代偿是指上述症状、体征在人体不动和静态休息条件下逐渐减轻和消失，但在运动时仍出现的过程；动态代偿是指在运动中，特别是速动头时症状不再出现的过程[8]。SN与两侧前庭神经核静息电位的对称性相关[9,10]。静态代偿建立的最初体征是固视状态下SN消失，而消除固视时SN消失则是静态代偿完成的客观指征。HSN可作为动态代偿的客观指标。本组资料SN发生率为40.9%(34例)，HSN发生率为70.1%(59例)。结果提示单侧前庭外周损伤后，在前庭代偿作用下，两侧半规管系统前庭神经核静态冲动的非对称能够较快地得到恢复。而摇头试验后HSN出现表示前庭动态代偿建立尚未完成，提示动态代偿过程可能会持续很长一段时间或一直存在[9]。同时，本研究还发现，同时期内有HSN的患者较无HSN的患者前庭损伤重，也进一步表明前庭功能损伤越重，动态代偿建立完成需要的时间约长。

一侧前庭损伤后，前庭功能存在一个复杂的前庭代偿变化过程，同时HSN呈现不同特征，HSN方向也随之变化[11,12]。研究结果显示HSN会随着病程逐渐减弱至消失，HSN方向大部分均向健侧，但其方向也可指向患侧。分析其原因，在前庭功能损伤初期，患侧的前庭冲动抑制，健侧前庭冲动相对增强，故HSN方向大部分健侧；在代偿期，逐渐恢复功能的患侧再次与健侧代偿、重建的前庭平衡，部分呈现HSN向患侧。既往文献报道水平摇头后双向型眼震，72.5%的前庭神经炎患者在亚急性期HSN可转为双相，而且起始性神经管麻痹程度越大，双相HSN频率越高，考虑与前庭代偿及恢复相关[12-14]。

前庭外周损伤具有频率特性，从频率特性上看，前庭系统是低频系统，各检查方法可按超低频、低频、中频、高频、超高频分类[8]。已有研究显示前庭神经炎患者的前庭损伤以全频损伤为主，视频甩头试验联合冷热试验能提高前庭外周性眩晕患者半规管频率损伤的检出率[15]。本研究纳入HSN主要评估前庭系统半规管中频功能[16]，CT作为检测前庭功能水平半规管低频功能检查的经典方法，主要检测水平半规管的低频功能，能反应大多数前庭外周损伤患者的前庭功能减退[17]。研究中还发现有10例有HSN而UW正常，与既往研究结果一致[18]。考虑原因是CT反应的是水平半规管的低频功能，对前庭其他频段及半规管的损害程度不能检测，并且不同的患者在前庭外周损伤后病情进展的过程中也存在个体差异。因此，可以HSN与CT互补应用于前庭功能检查临床工作的中。

本研究中发现有HSN的患者，其中有25例无SN，一方面可以考虑考虑摇头刺激使得前庭兴奋与抑制的前庭冲动差值拉大，摇头试验可加强或者诱发SN；另一方面也可以从前庭代偿及前庭频率特性两个方面分析。一是患者前庭静态代偿已建立，但前庭动态代偿处于建立过程中[8]，针对于这些患者，可以开始指导实施动态的前庭康复训练；二是此时水平半规管的低频及中频功能均处于不同的恢复过程中，而前庭功能静态的频段功能已基本建立，提示前庭外周损伤患者的前庭频率损伤恢复期各频率的恢复存在不一致性，但其具体情况及机制还有待进行更深入的大样本分析及相关基础研究。本研究还发现有8例患者摇头试验后HSN强度较SN并无增大，推测其还是与前庭代偿及前庭损伤的频率特性相关，但尚需进一步的研究。

综上，本研究结合患者病史及冷热气试验结果，发现HSN及可为前庭外周损伤及代偿情况提供参考。当冷热试验结果不能提供直接参考的时候，可以初步根据HSN评估前庭损伤情况做出判断，而且相比同时期前庭外周损伤患者，有HSN的患者的前庭功能损伤重。