英国听力协会听觉注意力分散测试指南（2018）

译者：张凯悦卢宇涵

审校：张雪菲1赵乌兰1*

1浙江中医药大学医学技术学院（杭州 310053）

2浙江大学生物医学工程与仪器科学学院（杭州 310028）

1 背景

Ewing在1944年首先提出了听觉注意力分散测试（distract test of hearing，DT）的原则，随后Mc-Cormick在1993年对其进行了改进。DT目前被广泛地应用于听力学临床，并作为听力筛查测试的基础，称为健康可视注意力分散测试（health visitor distraction test，HVDT）。

随着新生儿听力筛查项目（Newborn Hearing Screening Programme，NHSP）和视觉强化测听（visual reinforcement audiometry，VRA）的提出，听力学门诊推荐使用NHSP和VRA，而不常规使用DT测试。DT测试常用于评估无法使用VRA进行听力测试的婴儿。

DT测试的基本原理包括测试者在声场中给予特定频率的刺激，然后引导受试者观察并对声音做出反应（做出反应可以是头转向声音信号的一侧）以及对受试者做出的反应进行奖励。

2 测试范围

DT测试的测试范围是测量听觉灵敏度而不是听觉的绝对阈值。由于DT测试存在许多缺陷，因此不建议将DT测试用于常规临床使用或作为独立的测试方法。当使用DT测试时，应同时使用多种测试方法用于辅助诊断。DT不应被用作儿科患者出院诊断的工具。

3 年龄范围

该测试适用于能够在无支撑或最小支撑下坐立且头部控制良好的婴儿，即发育年龄为6-7个月及以上的婴儿。对于这个年龄的婴儿，对安静环境下的声音的正常反应是头转向声源的位置（前提是婴儿适当地摆脱其他干扰）。年龄上限是可变的，但随着婴儿的生长发育，婴儿有了物体存在的概念（即成功进行测试变得更加困难，婴儿很快就会适应）。以往DT测试用于36个月以内的婴幼儿，但现在不再推荐应用于该年龄段的儿童。

虽然没有严格的年龄范围上限，但对于1岁以后的发育期儿童，应用该项测试变得更加困难。因为该年龄段的儿童已经适应了周围的环境，更有可能察觉到测试者的存在（婴儿必须已经成熟到能够自行坐立，并能够进行稳定的转头反应的阶段）。

4 测试环境

测试应在隔声室或测听室内进行，隔间应足够大，以舒适地容纳父母/看护人、婴儿和两名测试者。房间应配备适当的设备，避免不必要的视觉干扰（见图1）。测听室的背景噪声应符合ISO 8253 2:2009[译者注：对应国标GB/T 16296.2—2016。]的要求。

图1 测试设备和合适的测试装置的摆放位置Fig.1 Diagram of distraction set up

5 测试设备和设置

测试需要两名测试人员。测试者1给予刺激声，测试者2吸引婴儿注意力。两个测试人员均应接受全面培训，并熟悉测试规则要求。

婴儿坐在父母/看护人的腿上，支撑其腰部，面向前方。出于安全考虑，婴儿也可以坐在较矮的婴儿座椅上，并佩戴安全带。婴儿前面放置一张较矮的桌子，为分散注意力的活动提供一个环境。测试者2可坐在低矮的椅子上或坐在面对婴儿的桌子前，手上藏着合适的玩具。

测试者1站在婴儿身后，负责在婴儿身后和婴儿耳朵的水平适当位置给予声刺激。刺激由测试者1的语音、高频拨浪鼓或合适的手持式电子声音发生器产生。在测试前，测试者应使用声级计（sound level meter，SLM）校准语音强度和高频拨浪鼓强度。手持式电子声音发生器的校准单位为听力级（decibel in hearing level，dB HL），如果是，则必须使用SLM在A计权（A-weighting decibel，dB A）下校准给声强度。

6 测试前准备（预期准备）

测试者将父母/看护人和婴儿带入房间讲解测试规则；之后再采集病史，给婴儿一定的时间去适应陌生环境，也为听力师提供了对婴儿进行一些初步观察的机会。在采集病史时，应获得有关婴儿发育和视觉状况的信息。如果对婴儿以预期方式（即转头）做出反应的能力有任何疑问，可与父母/看护人讨论。听力师可以通过让婴儿在180°内目视跟踪一个物体来检查头部控制和转动能力。如果婴儿变得烦躁不安，可以适当推迟病史询问并开始检测。

测试流程应先行向父母/看护人解释，如果婴儿与父母/看护人坐在一起，应向其解释关于用视觉信号来提示婴儿关注听觉刺激的注意事项。对于存在视觉问题的婴儿，可能需要改变分散注意力的活动或使用触觉分散活动（例如，握住/抚摸婴儿的手）。另外，也可将室内的灯光变暗，以便测试者使用其他光源分散婴儿注意力。

7 测试流程

测试者2在婴儿面前，在桌子上使用安静、简单的引导游戏（例如，旋转玩具），来吸引、集中婴儿的注意力，再准备给予声音刺激。同时，测试者1应移动到给予声刺激的正确位置。当婴儿注意力集中时，测试者2应停止引导游戏（例如，通过遮盖玩具）。这提示测试者1在此时应给予短于10秒或直至婴儿转动头部以定位声音来源的听觉刺激。测试时，声源传播方向应该垂直于婴儿耳朵所在的水平面，声源与耳朵连线的角度应该在30°到45°之间。测试者1需要注意使其他的任何物品放置在婴儿的周边视觉之外，测试者2继续观察婴儿并判断婴儿所做反应的可信度。如果婴儿做出反应，并且测试者2判定为真实反应，则测试者1应奖励婴儿（微笑、手臂挠痒、口述），然后将婴儿的注意力引回，并面朝测试者2。测试者1等待测试者2重新获得婴儿的注意力后再在婴儿后面移动。这有助于避免婴儿对测试者1的存在和走动产生过多的兴趣。当婴儿再次面向前方时，测试者1测量并记录先前的反应，并准备给予另一个声刺激。在此期间，测试者2应保持婴儿向前方向的注意力。

8 测试者的作用

8.1 测试者1的作用

测试者1在正确的时间给予声刺激，也就是测试者2停止引导游戏的时间点。测试的节奏是由测试者2控制的，但是测试者1需要响应测试者2在时间方面的提示，这对于测试的成功是至关重要的。

测试者1站在婴儿身后，远离婴儿的周边视觉，在婴儿耳后30°至45°水平方向上发出刺激信号，确保没有视觉提示。

测试者1通常决定使用哪种刺激、刺激强度和声音刺激的角度/方向。有时，测试者2做出这些决定可能更合适，尤其是当婴儿在声源定位方面出现问题时。

测试者1也可以观察到来自父母/看护人的任何有意或无意的提示行为。

8.2 测试者2的作用

测试者2通过简单的游戏活动（例如，在桌子上旋转颜色鲜艳的物体）吸引并控制婴儿的注意力。活动水平应为与保持婴儿注意力的最低水平一致。一旦婴儿的注意力在测试者2的掌控内，测试者2就会逐步停止引导游戏，例如，将手持式玩具覆盖。这是在向测试者1告知可以给予听觉刺激的提示。因此，可以看出，测试时间的节奏由测试者2控制。测试者2通过将婴儿的注意力集中在桌子上来继续随时观察婴儿，但要避免与婴儿发生眼神交流。如果婴儿的注意力开始分散，可以通过简单揭开玩具、轻敲桌子等方式重新将婴儿的注意力集中在桌子上。当测试者2重新吸引婴儿注意力时，测试者1应停止听觉刺激，并在注意力再次处于适当状态时重新开始。

测试者2应当判断任何反应是否有效。测试者作为一个团队工作，需要开发一种方法，通过该方法，测试者1可知道何时对婴儿所做出的响应进行奖励。

测试者2还应观察父母/看护人可能提示婴儿的信号，例如，肢体动作、用手施予压力。测试者2还应关注父母/看护人或婴儿有无任何痛苦或焦虑的迹象。

9 测试者之间的交流

两个测试者都要了解自己和对方的角色是非常重要的一点。测试过程中测试者之间的语言交流应非常少。测试者2与测试者1交谈时应注意不要直视测试者1。测试者1应尽可能少说话，以避免提醒婴儿他们在场。

10 对照测试的使用

大多数测量阈值的听力测试，例如，纯音测听、VRA，测试者需要故意改变声刺激的时间间隔，以降低患者出现节律性的反应模式和可预估信号出现的可能性。通过这些措施，测试中将不存在其他可能会提示听觉信号呈现的可能性。

在测试中可能会出现非预期的情况。由于视觉干扰活动可被作为听觉刺激呈现的提示，故而应当避免该类动作。一个警觉的婴儿可以学会使用该提示并在预期中做出对听觉刺激的反应。测试者应当通过使用对照测试或在测试过程中加入没有听觉刺激的测试。

当评估一个反应是否有效时，患者的注意力应该是被吸引和控制的，因此会使注意力分散的活动逐渐停止。测试者1将听觉刺激发生器保持在测试位置，但不给予任何听觉信号。

在整个测试过程中，测试者应在适当的时间间隔使用对照测试。如果婴儿在这些对照测试中没有反应，则认为一切正常，测试可以继续。如果婴儿确实有所反应或有所察觉，则应使用无声音的测试来进行重复，并不给予任何奖励，直至这种反应消失为止。之后测试可以继续进行，但需要频繁进行对照测试。在某些情况下，为了防止婴儿出现这种假阳性反应，测试者可以适当地改变注意力分散的方式，在刺激出现时继续进行注意力分散的动作或允许婴儿拿着玩具物体。

11 阳性反应的标准

理想情况下，阳性反应应该是明确的头部转向以定位声源。一些替代反应也可以接受，例如头部转动不明显、眼球运动，应采用适当的对照测试进行严格检查，并在结果表中标注。婴儿对声源定位困难或不正确都应被记录。

非对称性听力损失的婴儿可能定位偏向较好耳一侧，重度听力损失的婴儿可能普遍表现出声源定位困难。然而，DT测试不是一种声源定位测试。要注意的是，与听力无关的原因也可能出现，使得婴儿无法明显转头做出反应。如婴儿可能生长发育状态未达到测试水平或婴儿可能不能处于适当的注意力集中状态。一种快速检查婴儿身体成熟度和测试准备情况的方法是通过将一个明亮的物品带入婴儿的中心视野并向侧面移动90°，观察婴儿是否能够进行视觉追踪及进行转头反应。

12 影响因素

影响测试的视觉提示可能来自镜子、地板或墙壁上的阴影或其他反射表面，例如观察窗、金属设备、计算机屏幕。测试期间，听觉刺激发生器的定位或测试者1的任何部分（衣服、头发和鞋子）也可能产生视觉提示。两名测试人员均应对此进行检查。为检查视觉提示，测试者应将测试室按标准进行设置，即照明、窗帘和百叶窗（打开或关闭）以及家具和其它设备的定位应与标准布置相同。一名测试者可以坐在测试者2位置，来检查另一位测试者在测试者1位置走动时是否会产生视觉提示。

触觉提示（如振动、气流）可能来自高强度级下操作的传感器、父母/看护人将婴儿转向适当方向时产生的身体压力、助手靠在父母/看护人椅子上等。听觉提示，如脚步声、吱吱响的鞋子、衣服的沙沙声、听觉刺激发生器开关和外来的噪音。嗅觉提示，如香水、须后水。

13 反应能力的评估

如果婴儿对听觉刺激无反应，测试者应评估其对视觉和触觉刺激的反应。测试者可以通过故意将刺激发生器带入婴儿的周围视野，和/或展示带有闪烁灯的刺激发生器。对触觉刺激的反应可以通过触摸婴儿的耳朵或面颊来检查。

对视觉及触觉这两种刺激有反应通常表明婴儿处于反应状态，并表明婴儿对听觉刺激无反应是因为听不见。另一方面，如果婴儿对这些其他刺激模式都没有反应，他们的状态可能不是最佳的，测试者需要使用其他方法引起他们的兴趣，例如使用让他们感兴趣的奖励或使用新奇的声音或宽带刺激声，并引导婴儿对听觉刺激做出反应。

14 测试信号

下列刺激在听觉筛查中作为常用刺激，已被发现可提供相当一致的频谱受限能量，同时足以激起婴儿的兴趣并可靠地引出反应。这些刺激包括：①高频拨浪鼓6-8kHz；②反复、非强制的清音音素“s”高至4kHz；和③最小声刺激（即带有语调和节奏但无发音的浊音）、嗡嗡声，低至500Hz。

为保证准确性，测试者必须使用SLM测量高频拨浪鼓和语音刺激的强度级。一旦强度显著高于传统筛查强度级30-35 dB A，这些刺激往往失去频率特异性。

对于在升高强度下测量的反应，测试者最好使用手持式声音发生器的频率调制音（啭音）或窄带噪声。有许多市售手持式声音发生器适合在DT中使用。这些装置性能的标准没有规定，因此一定程度上需要采用实用的校准方法。临床应确保所提供的测试信号在频率特异性方面是合适的，并应定期检查设备的性能，相关内容超出了本文的范围。对于诊断性临床应用应使用听觉刺激发生器，建议尽可能在一定距离将其校准至dB HL。

15 刺激强度的测量

在给定的听力计表盘给声强度示数和声源到测试点的距离下，刺激声可以预先校准，例如，啭音、窄带噪声；或者在婴儿出现反应的给声强度下测量在SLM上以dB A为单位的数值。

16 婴儿反应测试过程

对反应的测量通常以30dB A或30dB HL为初始声强，从中高频刺激开始。若婴儿对刺激无响应，测试者则需逐步增加测试声强度，直至获得受试者的有效反应，然后在相同的刺激强度进行重复，阈值的定义标准是该强度下的3个测试中有2个阳性反应。临床判断不应该使用确定的刺激声强度步长和阈值测试。例如，测试者可以适当改变刺激频率和给予刺激声的耳侧，而不只是关注特定频率和单侧的阈值。

如果怀疑有听力损失，通常建议使用较高强度的刺激声，例如通常以大于70dB HL作为初始刺激声强度。

如果在初始强度观察到有效反应，测试者可降低刺激声强度，并从听不到的声强开始升高并记录每个频率下婴儿反应的最低强度。

对于这两种测试方法，测试者都需要获得在三次刺激中的二次阳性反应后才能确定该强度为该频率下的最低阈值。

若婴幼儿在30dB A处有可靠的阳性反应，则可被认为听力正常或是认为不存在明显的听力损失。如果该测试使用校准至dB HL的刺激发生器进行测试，则30dB HL可被作为排除显著听力损失的阈值标准。建议参照表1中的转换标准将手持信号发生器上显示的声音强度进行单位转换，并将SLM上测量刺激强度单位dB A转换为dB HL。因此，在4 kHz时需要的校正（精确到5 dB）是+5。

表1 用于估算dB HL至dB A值的转换标准。Table 1 Conversion factors to be added to dB A value to estimate dB HL

几乎没有数据可用于估计DT的最低反应信号级和阈值之间的关系。当使用VRA时，通常可以在20dB HL处得到反应，但在DT测试中可能会由于奖励条件的不同而存在差异。测试人员将需要根据临床表现来判断测试的最低反应信号级。有研究表明，DT测试所获得的最低反应信号级可能比声场VRA获得的更差（即更高）。

17 针对听力师的听力保护

《工作噪音规例》规定了每日的个人噪声暴露级，如超过该暴露级，便必须采取听觉保护措施。听力师如果每日噪声暴露高于第一级噪声暴露级80dB A但低于第二级噪声暴露级85dB A，则工作单位应向听力师提供听力保护措施。听力师如果每日噪声暴露超过85dB A，或者如果任何噪声强度级峰值超过140分贝声压级（decibel in sound pressure level，dB SPL），则必须进行听力保护。测试者可以根据刺激声强度和噪声持续时间来计算日常个人噪声暴露级。

鉴于在DT中使用的典型手持式声音发生器的最大声输出为105dB A，假设这些声刺激用于测试无助听和助听条件下的重度/极重度听力损失的婴儿，只测试一名婴儿不太可能导致测试室中任何个体（测试者、父母/看护人、观察者）的日常个人噪声暴露超出第一级噪声暴露级。但在一天内测试4个这样的婴儿可能会导致超出第一级噪声暴露级但低于第二级的日常个人噪声暴露级。由于一些测试刺激声可能会让人感到不适，因此，父母/看护人、观察者和测试人员都应使用耳罩或耳塞保护听力。