从仲景论“胃气”“胃中”谈胃之病理形气一体观

赵金莉 赵琰 屈会化

仲景论“胃”有“胃气”“胃中”之别，其论述“胃气”时主要谈到“胃气不和”及胃气的强、弱、衰，属于无形之气；在论及“胃中”时多为干燥、寒冷，且多伴有燥屎、水液等有形病理产物，这两方面是相互影响的，胃气功能失常，易生有形邪气，胡希恕先生提出“阳气就是津液”，胃气充足，水液化为津液以抗邪，胃气虚弱，水液化为病理产物[1]；有形病理产物及谷食有形之邪伤胃，亦可进一步影响胃气的生理功能，气病可发展为形病，形病亦可转为气病，病理过程在形气之间相互转化，故在治疗上，不可执于一端，察病之所在阶段，明其预后，而后处方遣药，这正是病理形气一体观的体现。

1 病因病机之形气一体观

形气本为一体，外感风寒有余之邪，其治在气，治气不当，则生胃中邪实；内伤饮食，其治在形，治形不及时，则影响胃气的生理功能。

1.1 胃气伤，易生胃中有形之邪

胃气功能失常，可分为两点，一为气机不畅，一为胃气不足。气机不畅仲景多论为“胃气不和”，中焦脾胃为气机升降枢纽，故胃腑气机宜通畅，胃气不和上可生呕吐、下可生腹胀满，气机不畅亦可因邪气入客所致，“邪之所凑，其气必虚”，外感风寒有余之邪，自表传里，多为邪热，胃气虚，抗邪无力，津液不归正化，或邪气入里与水饮相结成结胸证，或内陷而成痞证，水液不能正常代谢而致肠鸣下利等；胃气不足则多表现为水液停留而成痰饮水病等。仲景书中这两者多由外感误治所致，依其机理，其内生邪实亦分为寒热两端，汗吐下不当，伤津液，轻则“胃气不和”“胃中干燥”，重则“胃中有燥屎”；若病人本身胃气不足，更用汗吐下法伤其胃气，则为水饮之病，如“胃气衰”则水肿，“胃气无余”则变为胃反。

1.2 食伤胃，则胃气生变

脾胃病的发生多源自饮食不节，《素问·上古天真论篇》提出上古之人度百岁需“食饮有节”；在《痹论》篇更是提出“饮食自倍，肠胃乃伤”；仲景《金匮》论“五邪”，单列食伤脾胃，“谷饪之邪，从口入者，宿食也” 。饮食为有形邪气，其先伤脾胃，进一步影响胃气的功能。《素问·经脉别论篇》：“饮食饱甚，汗出于胃。”食物的消化依赖于胃气充足，若吃的太饱，胃中就要分泌更多的消化液来消化食物，这也是消耗胃中津液阳气，如195条及《金匮要略·黄疸病脉证并治》中论谷疸，饮食作为一种邪气影响到了胃气的生理功能，上不得行头目而眩，下不得调水液而小便不通。再者，伤寒食复之证，胃气尚未恢复之时，饮食不当，则更伤胃气而生烦躁之证。后世东垣创立脾胃学说，将“饮伤”“食伤”分列出来，进一步丰富了“食伤脾胃”的内容，正如其弟子罗天益在《卫生宝鉴》中云：“伤于味亦能损形，今饮食反过其节，以至肠胃不能胜，气不及化，故伤焉。”[2]又如叶天士《临证指南医案·吐泻》中记载一儿科病案：“苏，周岁幼小，强食腥面，身不大热，神气呆钝，上吐下泻，最防变出慢惊，此乃食伤脾胃，为有余，因吐泻多，扰动正气致伤耳。”[3]

2 治法之形气一体观

胃之病因病机形气相互影响，治法上也应在兼顾治气治形的同时，视病势发展，分标本主次，以气机不畅为主，邪未结实的，以治气为主，若有形病理产物已成，且进一步影响病程的应先祛除有形病理产物，以治形为主。

2.1 “和”法、“利”法以治气保形

程国彭在论述“和”法时提到：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”[4]仲景书中“和”法较为温和，主治津伤程度较轻的“胃气不和”之证，如71条“令胃气和则愈”，在服法上，常以“少少与”为主，以达到“胃和”为度，多用调胃承气汤，因胃气不和而致腹胀满为主的，可与小承气汤“和”之，对因气机升降失常而致的胃气不和，亦用“和”法治之，方选小柴胡汤。“利”引申为通利，“利”法主要强调气机通利，胃热上冲致阳明脉不利，面热如醉，在方中加大黄以利之。二者均为治气层面，和胃气而保津液，利经脉而除胃热。

2.2 “下”法、“温”法以治形安气

“下”法适用于津伤严重时，多有胃中燥、大便硬之症，意为急下存阴。213条多汗伤津液致胃中燥、大便硬，可与小承气汤，如果津伤程度进一步加重，则用大承气汤下之，正如吴鞠通在解释承气之名时提到：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞其中，阻其下降之气，胃虽欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气。”[5]仲景另有“导”法，即“导而通之”之义，亦属于“下”法的范畴[6]，三承气汤之下法，容易伤及脾胃，对于体虚之人，则多使用“导”法。“温”法适用于胃气虚衰之证，胃气不足而生水饮，水饮又作为病理产物影响胃气的功能，以“温”法温胃气、化水饮，恢复胃气的正常功能。二者一治胃燥，一治水饮，均在治形层面，以保津液安胃气。

3 处方用药之形气一体观

仲景临证谨察病机，在处方上极为严谨，变化灵活，如仲景判断腹中有无燥屎时，先服以小承气汤，察腹中是否有矢气，以作为大承气汤的使用指征，其方剂之间体现的亦是仲景察病之在气在形，而施以不同的治法。在用药方面，因药物不局限于气形的某一方面，仲景根据药性功效灵活配伍，在祛邪的同时兼以扶正。

3.1 处方气形兼顾

疾病发生不外乎寒热虚实，治疗上应予补虚祛实，仲景尤为注意这一点，泻热以三承气汤为代表方，三者兼治气形，但各有偏重，调胃承气汤以和胃气为主，功在泻热除燥，若津伤程度较轻，则“少少与”，若胃中燥热比较明显，则“温顿服之”[7]，主治在气，亦防结成燥屎之变，小承气汤以通腑气为主，主治在形，大承气汤泻热通腑之力较峻烈，治气治形并重，适用于燥屎内结，热证津伤较重之证。再者，如麻子仁丸中大黄、芒硝泻其阴亏燥热，麻仁润肠，为下其有形之邪，佐以杏仁下气，则体现治形之时兼以治气。

治法不当，使邪气入里，则视在气在形施以不同处方，若仅有邪气烦扰，无结实之邪，则主要以栀子豉汤除热气；若邪热与水结于胸中，其势较甚，治宜大陷胸汤泻热逐水；若成痞证，则治宜三泻心汤，除寒热之邪兼以补胃气之虚。

对于胃气不足而致水液停留的病证，仲景多用苓桂剂来治疗，在祛除水饮病理产物的同时，尤注意温通阳气，依水液停留的部位及轻重程度的不同，酌情加减用药，轻则用茯苓、泽泻、猪苓等利水，重则用甘遂逐水，以除有形邪气，用白术、甘草等补中，并加桂枝以温通阳气。

3.2 用药气形分析

伤寒论共用172味药，检索《神农本草经》及《名医别录》中相关药物，其对“胃”病的作用亦在于气形两个方面，如“平胃气”“除胃中热”“主治肠胃中冷”“荡涤肠胃”“主吐逆胃反”“主治胃瘅”等，这些主治功效的表述与仲景书中“胃”的病因病机及处方用药相契合。根据功效的侧重不同，相关药物可分为“除热气”“除寒热邪气”“下燥实”“利水”“通阳”“补虚”六个方面，见表1。

表1 仲景治胃病常用药物功效分类

仲景除胸膈间热气烦扰，用栀子、豆豉，治腹中热气壅塞，用枳实、厚朴、大黄，《神农本草经》记载大黄“荡涤肠胃”，《名医别录》云“平胃下气”，大黄既可治经脉胃中热气，又可除肠胃中热实；胃虚而邪气入里，仲景常用黄芩、黄连、半夏、干姜寒热并用以除邪气；下燥实用大黄、芒硝；利水用茯苓、泽泻、猪苓；若水结较甚，则用甘遂逐水；通阳用桂枝、生姜；胃虚则加入补虚药。用药要察胃气之强弱，如280条若“胃气弱”，“当行大黄、芍药者，宜减之”，临证应酌情用药。

4 小结

《伤寒杂病论》中与“胃”相关的论述理法方药俱全，其在仲景的辨治体系中占有很重要的地位，疾病的发展是一个动态的过程，但不外乎形气两个方面，胃气受伤可以产生有形的病理产物，有形的病理产物或者谷食之邪又可以进一步影响到胃气的功能，从形气的角度看胃病的病理，察其在气在形的多少，可以更好地判断预后，知理知法明药，可更灵活地调整处方，对提高临床疗效有一定的意义。