改良式钢丝克氏针动态加压固定法治疗外伤所致的锤状指畸形的疗效分析

贺 杰，任洪峰，李仪宁，李欢乐，唐 亮，王好锋，常 祺

锤状指是由于手指Ⅰ区指伸肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲为特征的畸形，在临床中较为常见[1]。远侧指间关节由于指伸肌腱断裂，丧失了主动伸展功能，长期处于屈曲状。不仅在日常生活中由于撞击引起患指疼痛，也会随着时间延长，畸形逐渐加重，导致指间关节屈曲挛缩，影响患者手部外形及功能。治疗锤状指的方法很多，2017年1月-2019年10月间联勤保障部队第989医院创伤骨科结合实际情况及各种方法的利弊，对于收治的20例锤状指患者采用改良式钢丝抽出法进行手术治疗，得到了满意的治疗效果。现对于收治的锤状指患者新型术式与同时间收治采用传统纽扣式的患者作为对比，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科收治的40例锤状指患者，按照不同的治疗方案分为两组。观察组共20例，采用改良式钢丝抽出法，男性18例，女性2例；年龄在19～35岁，平均(26±4.35)岁。示指2例，中指5例，环指3例，小指10例。对照组共20例，采用传统纽扣法，男性19例，女性1例；年龄在22～32岁，平均(24±3.75)岁。示指1例，中指4例，环指5例，小指10例。

纳入标准：①锤状指畸形均为外伤所导致；②经保守治疗失败或未经正规治疗；③正常行为能力者，即完全民事行为能力者。排除标准：①锤状指受伤原因非外伤所致；②拒绝行手术治疗或任何相关医学治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者取平卧、患肢外展位，采用臂丛麻醉或指根部神经阻滞麻醉；患指远侧指间关节背侧设计H或S形切口，切开皮肤、皮下组织，锐性分离皮下组织，暴露伸指肌腱止点处，找到肌腱断裂点或末节指骨基底部骨折撕脱处。游离解剖伸指肌腱，指间关节略过伸位，克氏针垂直固定远侧指间关节，克氏针末端体外部分折弯成“S”形。通过伸肌腱止点处向指腹方向斜向钻一骨性隧道，用0.25 mm软钢丝采取Kessler缝合法将断裂肌腱近端缝合，钢丝引导肌腱穿过骨性隧道，若有撕脱性骨折块，可将骨块连带肌腱缝合。在牵拉收紧钢丝时，可利用肌腱将骨块压紧于原位，并使游离骨块与撕脱部位骨面紧密接触，将钢丝在克氏针折弯部固定，随后采用可吸收线加固缝合肌腱附着点处[13-15]。典型病例：男性，19岁，司职器械维修岗位，因在操作工作台时右手小指被钢圈戳伤致锤状指畸形。图1～图4。

1.2.2 对照组 患者取平卧、患肢外展位，采用臂丛麻醉或指根部神经阻滞麻醉；患指远侧指间关节背侧设计H或S形切口，切开皮肤、皮下组织，锐性分离皮下组织，暴露伸指肌腱止点处，找到肌腱断裂点或末节指骨基底部骨折撕脱处。游离解剖伸指肌腱，指间关节略过伸位，克氏针垂直固定远侧指间关节。沿伸指肌腱止点或撕脱骨折块处打2个平行的骨性隧道，使用3-0肌腱缝合线缝合肌腱，并分别穿过2个骨性隧道，固定在指腹部的纽扣上。

观察组20例患者均于术后6周拔除克氏针，并去掉钢丝。对照组患者有3例出现指腹部皮肤坏死，延迟2周拔除克氏针，其余17例于术后6周拔除克氏针并去除纽扣。所有患者去除固定物后，均予以指导患者行指间关节主被动活动锻炼，促进其功能恢复。

1.3 评价标准 患者的治疗疗效采用Crawford功能评定标准[3-4]评定手指功能，优：远侧指间关节无肿痛，伸屈范围、力量正常；良：远侧指间关节无肿痛，伸屈范围与邻指相比差异在10°以内，力量基本正常；可：远侧指间关节无肿痛，伸屈范围与邻指相比差异>10°，伸指力量减弱；差：远侧指间关节肿痛，伸屈范围与邻指相比差异>25°，伸指力量弱。

2 结果

2.1 两组术后随访状况 观察组与对照组各20例均获得随访。

2.2 两组术后12个月均采用Crawford功能评定标准评定手指功能 观察组20例患者均得到随访，按照Crawford功能评定标准评定手指功能，优11例，良6例，可3例，差0例，优良率85%。对照组20例患者均得到随访，按照Crawford功能评定标准评定手指功能，优8例，良5例，可4例，差3例，优良率65%。组间对比分析可得，χ2=4.285 7，P=0.015 1。观察组的优良率优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症情况 观察组未见明显并发症，对照组术后有3例患者出现指腹部皮肤坏死并发症，期间予以指腹部缝线松解，克氏针再次固定，处理并发症，相比其余患者克氏针拔除时间推迟2周。

3 讨论

日常生活中，锤状指的损伤机制绝大多数由于外伤造成，如技术类人员不慎被各类机器挤压；在维修保养设备时被锐器割伤或在技能比赛中操作速度快，指尖被钝性戳伤；或是在活动中远侧指间关节受到猛烈撞击等损伤，均可引起伸指肌腱Ⅰ区断裂或带有末节指骨基底背侧撕脱性骨折。根据是否伴有撕脱性骨折，锤状指通常分为腱性锤状指和骨性锤状指[2]。孙文弢等[3]根据国内外的解剖数据分析得知：由于伸指肌腱附着在远侧指间关节处为终腱的最薄弱点，因而在日常生活中，手指远端受到强烈的外伤后容易导致肌腱的横断撕裂及伸肌腱止点附着处的撕脱性骨折。收治的各型锤状指患者按照Doyle分类法，可将其分为4型：Ⅰ型，闭合损伤，伴或不伴背侧撕脱性骨折；Ⅱ型，切割伤无法直接缝合；Ⅲ型，伸肌腱磨损缺损小于2.0 mm；Ⅳ型，末节撕脱骨折块洗消无法用克氏针阻挡固定[5-6]

锤状指治疗方法包括保守治疗和手术治疗。对于不伴有末节指骨基底部骨折的腱性锤状指，近年来国内外文献报道以保守治疗为多[7]。保守治疗通常使用石膏、夹板和支具等将远侧指间关节固定于过伸位[8-9]，如王真[10]等使用“T”型指托治疗锤状指，装置简易，调节方便。保守治疗锤状指，一般固定时间为6～8周。但是使用支具、石膏等固定方法不易掌握其松紧度，而且到后期，患者常因手指不适或清洁手指等原因，难以坚持持续佩戴支具，长期佩戴后可导致支具松动，固定不稳。如果将固定时间延长，反而会导致关节僵硬。虽然早期避免了患者行手术治疗，但其效果多不满意。薛云皓等[11]报道对172例锤状指患者进行保守治疗后分析，愈合率仅有56.4%。因此，目前无论是新的或是陈旧的锤状指，多采取手术治疗。

手术治疗锤状指，适用于开放性、陈旧性、腱性或骨性等多种类型的锤状指。其目的是通过手术切开，固定损伤的肌腱或者骨折块，不仅可以达到解剖复位，远侧指间关节固定更加稳定，还可以有效避免创伤性骨关节炎及关节僵硬的发生。针对各型锤状指，有着许多术式，有传统钢丝固定法、微型锚钉修复法[12-13]、克氏针背侧阻挡加压骨折块法[14]、克氏针张力牵引法[15-16]以及针对拇指Doyle Ⅲ型锤状指，采取带部分拇长伸肌腱的尺侧指背动脉嵌合皮瓣修复法[17]等。

观察组采用改良式钢丝克氏针动态加压固定法，该方法通过建立骨性隧道将伸指肌腱牢固固定，若有撕脱骨折块可通过穿过的钢丝将其加压固定，维持关节面的稳定性，复合关节骨折治疗原则。本研究采用的改良式钢丝抽出法利用弯曲克氏针张力，对肌腱形成持续动态加压，即将肌腱断端牢固挤压至指骨基底部骨床，利于肌腱形成牢固腱骨愈合。相比于传统的使用纽扣固定缝线，本术式减轻了纽扣对于指腹皮肤软组织的压迫及术后感染的风险，减轻了患者的痛苦。在对照组中，因指腹部纽扣挤压导致皮肤坏死，进而二次处理，克氏针固定时间延长，影响手指功能恢复。近些年采用的微型锚钉修复法，微型锚钉虽然操作简单，手术时间短，但其价格昂贵，不易广泛推广，并且术后并发症较多。陆向荣等[18]报道其并发症发生率高达16.7%，主要有线结反应、关节僵硬、术后失效、甲根损伤及感染等[19]。对于本研究术式仍需注意：术中皮肤切开时应全层游离，过薄会影响皮肤血运，引起皮肤坏死。在术中采用Kessler缝合法缝合断裂的肌腱，应将软钢丝打直，避免出现钢丝弯曲，以免在缝合过程中因牵扯钢丝导致肌腱撕裂。复位撕脱骨折块时，在C型臂X线透视下应尽量一次穿克氏针使其达到理想位置，减少对骨和关节面的损伤，从而进一步降低创伤性关节炎的发生。因术中将软钢丝固定于折弯的克氏针处于持续加压作用，因此，在术后需密切观察是否存在钢丝松动以及克氏针针眼处是否存在红肿、感染等情况。术后应指导患者及时行有效的功能锻炼，早期予以被动活动，后期可逐渐过度至主动活动，并且可辅助红光促进伤处皮肤血运，远节关节予以理疗、按摩、关节松动等康复治疗，促进功能恢复[20]。

日常生活中伸指肌腱止点损伤极易发生，因此，预防更为重要。在操作器械时，注意加强保护手部，带好手套，做好必要的防护措施；手指受伤后，应及时就诊检查患指，避免发展到手指挛缩，肌腱断裂处出现瘢痕组织增生而就诊，进而减低治疗疗效；工厂及设备管理中心加强机械操作的正确示范及讲解工作，做到规范化操作，利用合理的方法和技术手段，从而有效的避免外伤所致的锤状指的发生，防患于未然，共同维护工作人员的健康。