每接诊一个流脑病人都是一场战斗

周洁

流脑的全称是流行性脑脊髓膜炎，它发病迅速，所有年龄段均可感染，对健康、经济和社会能够造成严重后果。

随着流脑疫苗的普及，我国流脑的发病保持在较低水平，流行高峰不再明显。甚至有许多人认为流脑已经早已消失了。

然而，流脑离我们的距离，其实并没有想象的那么远。2005～2019年中国流行性脑脊髓膜炎死亡病例流行病学特征的数据提及，2005～2019年中国共报告流脑死亡病例864例，其中0～4岁病例占54.75%，儿童仍是流脑感染的主要人群。

面对24小时致死的疾病

一名六七岁的孩子，被爸爸抱进湖南长沙一家医院儿科急诊，人已经昏迷不醒，医生测量血压，血压已经低到接近极值。中南大学湘雅医院儿科主任医师尹飞教授向《新民周刊》回忆2019年救治这个小朋友的经过。

孩子之前随父母回到乡下老家奔丧，可能是在农村感染了流脑，属于暴发败血症型流脑，这种疾病非常凶险。好在，经过医生的及时治疗，小朋友转危为安。

中南大學湘雅医院儿科主任医师尹飞。

尹飞教授介绍，目前流脑患者总体发病率不高，从他的临床观察来看，农村患儿感染的比例可能高于城市患儿。

人类是脑膜炎奈瑟菌唯一的易感宿主，在细菌由鼻咽部侵入机体后，依靠菌毛的作用粘附于鼻咽部粘膜上皮细胞表面。多数人感染后表现为带菌状态或隐性感染，细菌仅在体内短暂停留后被机体清除。只有少数人发展成脑膜炎。

奈瑟菌脑膜炎潜伏期平均为4天，常见的症状是颈部僵硬、高烧、对光敏感、精神错乱、头痛和呕吐。若不加治疗，50%的病人将失去生命，即使在发病早期获得诊断并开始进行适当的治疗，仍有5%至10%的患者通常在出现症状之后的24至48小时内死亡。

由于奈瑟菌脑膜炎可导致脑和脊髓的很薄的内皮发生炎症而造成疾病，该病可对大脑带来严重损害，幸存者中10%至20%会遗留脑损伤、听力损失或学习障碍。

奈瑟菌脑膜炎常见的症状

由于流脑患者起病急，进展迅速，临床救治过程中，医生会第一时间经验性用药控制病程进展，有条件的医院会对标本进行细菌培养，然后检测耐药性以指导临床用药。在临床中，医生选择尽早、足量应用细菌敏感并能通过血脑屏障的药物，能为患者带来最大获益。

WHO推荐12种抗生素用于临床流脑救治和流脑疫情发生后的重点人群预防性服药，其中，萘啶酸作为第一代喹诺酮类药物，目前已被环丙沙星等三代喹诺酮类药物所取代。

不过尹飞强调，虽然流脑的治疗和诊断在大医院已经相对规范，但基层医院对流脑的认识的确存在不足，“因为流脑发病率低，基层医生对于流脑的认识不足，有延误病情的可能。”容易漏诊且病情发展快，流脑患者的救治至今还是比较困难，因此医生们一再强调的还是预防。

尹飞告诉记者，流脑是呼吸道传染病，接种疫苗可以有效预防流脑，“流脑曾经在我们国家大流行过，但疫苗普遍接种后，使之成为了可防可控的一个疾病。”注意个人卫生也能降低流脑感染。“去年疫情期间，大家都戴着口罩，社交活动也大大减少，我们科室没有接到一例流脑感染者就诊。”

大部分流脑患者未得到诊断

四川大学华西第二医院儿科主任医师万朝敏教授在多年的临床观察中发现，细菌性脑膜炎仍是儿童中枢系统感染最常见的疾病，5岁以下儿童细菌性脑膜炎发病率还是很高的。

关于漏诊的情况，几年前遇到的一起病例让万朝敏教授印象深刻。

4岁的冬冬（化名）像往常一样从幼儿园回家准备欢度周末，当天晚上，他发起了高烧，家长很紧张，立即带着孩子去附近的医院就诊。儿科被称为哑科，小孩无法准确形容自己的不适，需要医生认真细致地查体才能发现端倪。

当时，冬冬除了精神差一些也没有别的症状，所以一开始医生只是开了一点退烧药让家长回家观察。结果，吃了退烧药后孩子的病情没有好转，非常烦躁，家长见孩子病情有加重的迹象，带冬冬到了万朝敏所在的华西医院急诊科。

“对于儿科医生来说，最先注意到的就是患儿的脸色。”万朝敏回忆，当时冬冬高烧40℃，脸色特别不好，于是急诊医生给他做了详细的检查，发现他的下肢有几处瘀斑，从接下来的血象检查结果看，冬冬应该是感染了细菌，但很多细菌感染类疾病都会出现这样的血象检查结果。“当时孩子并没有出现典型的流脑症状，所以我们年轻的急诊医生暂时没有确诊冬冬的疾病，以血小板紫癜症状将冬冬收到了血液病房。”

流脑病情进展很快的，幸运的是，在第二天的查房中，经验丰富的医生发现冬冬脸色异常地差，皮肤上瘀斑瘀点特别多，且瘀斑瘀点皮下坏死进展非常快，“幸亏这位经验丰富的医生觉察出了问题，判断为流脑，给我打电话，让我再去做判断”。万朝敏到病房时，冬冬出现了意识障碍，血压掉得很低，人处于休克状态，马上采取了紧急抢救措施。“当时孩子对磺胺都不敏感了，我要求马上大剂量用青霉素，终于将冬冬的病情稳定了下来。”

流脑早期诊断困难，特别是婴幼儿的临床表现极不典型，暴发型流脑发展迅速，两者都容易误诊为其他疾病而延误治疗。事实上，这正是我国儿童流脑诊治面临的挑战。“对于流脑来说，本身发病率低，报告的数很少，一部分脑膜炎患者可能治好了，但并没有搞清楚病源到底是什么，没有被诊断为流脑。”

2019年，山东省疾控中心专门做了流脑相关的回顾研究。他们发现，在90例实验室确诊病例回顾性的研究中，入院时只有11例被怀疑为流脑，占10%左右，剩下的88%不认为是流脑，如果没有足够的经验，流脑患者很容易就“漏過”了。

万朝敏指出，尽管现在治疗手段很多，但细菌性脑膜炎的致残率、死亡率下降都不是那么明显。 “大部分流脑病例的预后并不理想，冬冬非常幸运，经过我们的治疗以后，抢救成功，恢复了健康。如果当时抢救再稍微晚一点，出现合并症、后遗症、死亡的可能性都是非常高的。”在后来的问诊中，万朝敏了解到，冬冬曾接种过A群流脑疫苗，没有接种其他的流脑疫苗，这意味着对于其他菌群的脑膜炎，冬冬仍然没有抵抗能力。

易感染群不仅仅是儿童

前文提到，儿童是流脑感染的主要人群，但实际上，任何年龄的人都是流脑的易感人群。

2013年，山东省济南市传染病医院重症医学科接收了一名重症病人，患者16岁，是名中学生，因为高热、意识不清入院，曾在校医院静脉输液治疗，但效果很差，在急救120转运途中，患者出现了全身抽搐，入院时已经昏迷状态。

入院当晚，病人自主呼吸消失，医生采取了气管插管并机械通气，给予“青霉素、美罗培南”抗感染及脱水、控制抽搐等治疗。

后来，从他的脑脊液涂片上，医生看见了革兰阴性双球菌。经过一段时间的治疗，虽然他的感染较之前有所控制，但意识障碍没有得到改善，持续无自主呼吸，最终，家属放弃了继续治疗。随后，济南市疾病控制中心对该菌株进行复核，菌群鉴定为W135群脑膜炎奈瑟菌。

自2006年以来，我国广西、广东、福建、江苏等省份陆续报道W135群流脑病例，W135群脑膜炎奈瑟菌在我国健康人群中的携带率逐年增加，W135群流脑病例也呈增多趋势。

美国疾病预防控制中心（CDC）监测数据表明，流脑发生率最高的人群是1岁以下的儿童;在青春期会出现第二个发病高峰，危险因素包括最近的病毒感染、家庭拥挤和吸烟。

2014年底，浙江省杭州市，23岁的唐方（化名）出现头痛、发冷、乏力、走路颤抖等症状，由于没有出现发热，他没有去医院，而是在家休息缓解。很快，唐方的病情急转直下，家人把他送往邵逸夫医院时，他已经意识不清。凭借临床经验，医生给唐方制定的治疗方案收到了很好的效果，10天后，他的生命体征平稳，身上的瘀斑瘀点渐退。

医院向当地疾控中心报告了唐方的感染，经过疾控部门实验室进一步的血清分群检测，发现他感染的是W135群脑膜炎奈瑟菌。

后续调查时，传染病流调人员发现唐方居住在单位的集体宿舍中，一套房里共有四个房间，每个房间15㎡左右，住了6个人。唐方所在的房间采光通风差，室内空气浑浊、异味重，卫生情况差。虽然唐方年幼时可能接种过A群流脑多糖疫苗，但仍然对W135群流脑易感。

自2006年以来，我国广西、广东、福建、江苏等省份陆续报道W135群流脑病例，W135群脑膜炎奈瑟菌在我国健康人群中的携带率逐年增加，W135群流脑病例也呈增多趋势。唐方就是感染者之一。

W135群流脑病例的增加，说明由于脑膜炎球菌疫苗的广泛接种，流脑的流行菌群正在发生变迁——近年来，中国流脑血清群持续变迁，各血清群病例的地区和人群分布发生明显变化，主要表现为：A 群、C 群病例总体呈减少趋势，W 群、Y 群病例散发且呈增加趋势，中国流脑血清群分布呈现多元化，需警惕潜在的流行风险。

疫苗的接种对于降低流脑发病率有着重要作用。目前，国内用于预防流脑的疫苗主要分为多糖疫苗和结合疫苗两大类。但要指出的是，多糖疫苗不能诱导T细胞依赖性的免疫，对年幼儿童的免疫效果差，不能诱导长期的免疫记忆。

专业人士指出，目前国内流脑的疫苗接种在针对儿童、青少年及其他特殊人群的保护上仍存在空窗。