宁神开窍针刺法治疗缺血性卒中后抑郁的临床研究*

秦皇岛市中医医院脑病一科

张惠利 王文刚 赵 鑫 薛秀娟 王亚静 相 希 王珊珊(秦皇岛 066001)

提要 目的：研究“宁神开窍针刺法”治疗缺血性脑卒中患者卒中后抑郁的临床疗效。方法：将60例缺血性卒中后抑郁患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用“宁神开窍针刺法”治疗，每日1次，每周5次；对照组给予口服氟西汀，20 mg，每日1次。2组均治疗4周。观察2组治疗前、后汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良的Barthel指数(BI)。 结果: 2组治疗后的HAMD评分及改良的BI评分均优于治疗前(均P<0.05)，且治疗组优于对照组(均P<0.05)。治疗组HAMD评分疗效评价总有效率93.33%，明显高于对照组的53.33%(P<0.05)。结论：“宁神开窍针刺法”治疗缺血性脑卒中患者卒中后抑郁疗效显著，能提高患者的生存质量，并能促进卒中后神经功能康复，综合疗效优于单纯口服氟西汀，且无副作用。

卒中后抑郁是脑血管病的一种常见并发症，是发生在中风后的一种情感精神障碍性疾病, 临床表现有情绪低落、兴趣丧失、思维迟钝、动作减少、睡眠障碍、悲观失望甚至有绝望自杀倾向等[1]。抑郁状态患者常因对康复缺乏主动性和积极性而影响脑血管病的恢复。目前治疗方法主要有抗抑郁药物、心理干预、中药、针刺等，西药治疗往往存在疗程长、费用高、有副作用、依从性差等问题。该病属中医“郁病”“脏躁”“百合病”等范畴。目前中医学以中药治疗为主，部分采用针刺治疗。各地区针刺方法尚不统一，整体疗效欠理想。笔者根据多年的临床经验，结合文献研究，针对该病的发病特点，以调神开窍为主，提出应用“宁神开窍针刺法”治疗本病，明显提高疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2018年10月期间就诊于秦皇岛市中医医院脑病科住院患者60例，采取随机方法分为针刺治疗组和对照组各30例。其中治疗组男性18例，女性12例；52～76岁，平均年龄(67.2±5.6)岁；病程2～4个月，平均(3.2±0.7)个月。对照组男性16例，女性14例；49～78岁，平均年龄(65.8±5.9)岁；病程2～4个月，平均(3.1±0.8)个月 。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准 ⑴符合缺血性脑卒中的中西医诊断标准，头颅CT或MRI已确诊为缺血性脑血管病者；⑵符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)抑郁症诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 ⑴年龄在45～78岁之间；⑵首次发作缺血性卒中后抑郁，病程<4个月；⑶意识清楚，查体合作，无严重认知障碍。

1.4 排除标准 ⑴就诊前2周内接受过其他抗抑郁治疗者；⑵伴意识障碍或明显的智能减退(MMSE量表<17分)和重度失语者；⑶有阳性精神障碍个人史和(或)家族史，包括抑郁病史；⑷合并肝功能障碍，肾功能不全，造血系统及代谢系统等严重疾病；⑸怀疑或确有酒精、药物滥用病史。

2 治疗方法

治疗组采用“宁神开窍针刺法”，对照组采用“氟西汀胶囊”口服治疗。观察“宁神开窍针刺法”治疗缺血性卒中后抑郁的疗效及安全性评价，分析与西药疗效的优势比较。

2.1 基础治疗 针对卒中及基础性疾病(如高血压、糖尿病等),参考《中国脑血管病防治指南》给予抗血小板聚集、降脂稳斑、降压、降糖等对症治疗，尽量避免易影响精神因素的药物。

2.2 治疗组 基础治疗加“宁神开窍针刺法”针刺治疗。“宁神开窍针刺法”取穴及操作：(1)主穴：双侧神门透阴郄、双侧内关、双侧三阴交、交感点(耳穴)、脑点(耳穴)、双侧风池、百会、四神聪、印堂、上星。(2)辨证配穴：痰热内扰加阳陵泉、丰隆；肝郁化火加太冲、侠溪；肝气郁结加支沟、期门。(3)伴随症状配穴：肢体不遂者，上肢加患侧肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢加患侧风市、血海、足三里、太冲；言语不利加廉泉、头针语言区；吞咽困难加治呛、翳风。(4)针刺方法：先取神门穴，向阴郄透刺约0.5寸，行轻度提插捻转手法；内关穴直刺0.5～1寸，行提插捻转泻法；三阴交直刺1～1.5寸，行提插补法，平补平泻；交感点及脑点沿皮针刺至软骨，行轻度捻转手法；风池穴针刺针尖微向下刺0.5～1寸，行捻转手法；百会、四神聪向后平刺约0.5～1寸；刺印堂时捏起皮肤，向下平刺0.3寸；上星穴向百会方向平刺0.5～1寸，行轻度捻转手法；其余穴位常规直刺0.5～1寸，平补平泻。留针30 min。疗程：每日施针刺治疗1次，每周5次，周末休息，连续治疗4周。

2.3 对照组 基础治疗加氟西汀胶囊，20 mg，日1次晨时口服，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)指标评价：根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)抑郁症诊断标准进行HAMD指标评价。评价由经过专业量表评价培训的医师完成。用减分率来进行疗效评价，减分率越高效果越好。

3.1.2 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分：采用NIHSS评价病人神经功能缺损的严重程度。共15项，评分范围0～42分，分数越高提示病情越重。

3.1.3 改良Barthel指数 (BI)：采用改良的BI评价日常生活能力，共包含10个项目，满分为100分，分数越高，表示病人的生活能力越好。

3.2 疗效评定 ⑴HAMD治疗前后的减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。 显效：减分率>75%；有效：减分率为51%～75%；好转：减分率为25%～50%；无效：减分率<25%[3]。⑵根据NIHSS评分减分及减分率进行评定，NIHSS减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。 基本痊愈：评分减少90%～100%；显著进步：评分减少46%～89%；进步：评分减少19%～45%；无变化：评分减少或增加在18%以内；恶化：评分增加18%以上。

3.3 安全评价 治疗前后进行血、尿常规，肝、肾功能，心电图，以进行安全性评价。

4 治疗结果

4.1 2组患者治疗前后HAMD评分情况比较 治疗前和治疗4周后进行HAMD评分，2组较治疗前均有改善，但治疗组治疗后的评分明显低于对照组，统计学比较P<0.05。证明运用宁神开窍针刺法治疗卒中后抑郁疗效显著，能够明显改善HAMD评分结果。详见表1。

表1 2组患者治疗前后HAMD评分情况 分)

4.2 2组基于HAMD评分疗效评价情况 根据HAMD-17项评分，利用减分法评价疗效情况。2组治疗后均有疗效，但治疗组总有效率及显效率明显高于对照组，统计比较差异有显著性(P<0.05)。说明宁神开窍法治疗卒中后抑郁疗效优于口服氟西汀胶囊。详见表2。

表2 2 组基于HAMD评分的疗效评价情况比较 [例(%)]

4.3 2组患者治疗前后NIHSS评分情况比较 采用NIHSS评分减分及减分率来评价治疗组神经系统功能康复的疗效。治疗组30例患者治疗后评分明显改善，显著进步9例(30.00%)、进步17例(56.67%)、无变化4例(13.33%)，恶化0例，总有效率达86.67%。因氟西汀胶囊无治疗卒中症状作用，故无可比性，因此未做对比研究。

4.4 2组患者治疗前后BI评分情况 采用改良的BI指数评价日常生活能力，2组治疗后评分均有提升，但治疗组生活能力明显优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表3。

4.5 安全评价 宁神开窍针刺法治疗后患者血、尿常规，肝、肾功能，心电图均未见相关副作用，无不良事件发生。

表3 2组患者治疗前后 BI评分情况比较 分 )

5 讨论

有文献报道缺血性卒中后抑郁的发病率可高达43.3%[4]。该病发病机制是生物、心理、社会因素综合作用的结果[3]。该病因复杂的精神、躯体症状，甚至出现自杀倾向，严重危害患者健康，还可明显提高卒中患者死亡率，干扰卒中患者神经功能的后期康复，且具有较高复发率[5]。因此卒中后抑郁状态的早期诊断与治疗，在脑血管病冶疗中具有十分重要的意义。中医学将其归属于“郁病”“脏躁”“百合病”等疾病。本病病机复杂，以往多数认为以痰热蒙窍、肝气郁结、心脾两虚为主。而笔者通过临床观察，发现此类病人在中风以后出现脑神受损，心神失养，忧郁伤神，窍闭神匿者多。因此，在“治神开窍”思想的基础上，创立了“宁神开窍针刺法”。

本研究特点之一，心经多穴透刺，调神宁心。卒中后抑郁患者多表现为心肝火旺，痰热扰心，致心神不宁，出现烦躁易怒、不寐心悸等症状。因为心主神，主宰人体的神经精神活动。心为君主之官，心主神明，主不明则十二官危。心包为心之外卫，可代心受邪。因此，“宁神开窍针刺法”采用心经、心包经取穴。选用神门透阴郄，神门穴为手少阴心经原穴，可养心安神、益智定惊，是治疗心系疾病的要穴，可以治疗心烦失眠、惊悸怔忡、癫狂等症；阴郄是手少阴心经的郄穴，具有清心安神之功，常用于治疗心病、神志病等。此二穴配伍具有宁心定志安神之功。一针贯通心经两穴，可以增强针感，提高疗效。内关穴为手厥阴心包经之络穴，是八脉交会穴之一，可以宽胸理气、调养心神。三阴交为肝、脾、肾三经之交会，可镇静安神。《针灸甲乙经》云：“惊不得眠，……水气上下，五脏游气，三阴交主之。”二穴相配，对抑郁症的失眠心烦等症状具有良好的治疗作用。

本研究特点之二，体针联用耳穴治疗，取用交感点和脑点。《黄帝内经》云：“耳者宗脉之所聚也。” 交感点具有行气降逆，宁心安神的作用，现代医学认为可以调整植物神经功能。脑点是大脑的反应点，现代医学认为此穴可以调节大脑皮层的兴奋和抑制作用，对神经、消化、内分泌等系统都有治疗作用。两穴相配，共同达到镇静安神，行气解郁的作用，能够有效改善抑郁症状。

本研究特点之三，标本兼治，联用醒脑开窍法。中风的主要病机为窍闭神匿，神不导气，神机失灵，脑神受损。“宁神开窍针刺法”选用百会、四神聪、印堂、上星、三阴交、内关，以醒脑开窍。百会穴位于督脉，为诸阳之会；四神聪为经外奇穴，居于巅顶阳气之位，前后二穴在督脉循行线上，左右二穴旁及足太阳经脉，能振奋元阳、益脑安神，深得古今医家推崇；印堂穴属经外奇穴，具有调神醒脑、宁神定志之功；上星穴属督脉，《类经图翼》载上星穴为十三鬼穴之一，名鬼堂，主百邪癫狂。国医大师石学敏院士认为，对于中风病可选用上星、百会、印堂替代人中穴，并配合内关、三阴交以醒脑开窍。而且石院士经过临床观察及试验研究，认为醒脑开窍法可以降低血小板的高凝聚状态，改善血液凝固性，促进血液循环，改善微循环障碍[6]。风池穴可平肝熄风潜阳，位于颈项部位，能直接调节脑府的功能，现代药理研究认为风池穴可明显改善脑供血。

“宁神开窍针刺法”的特点之四，辨病辨证相结合，根据不同证型及症状配穴。痰热内扰加阳陵泉、丰隆；肝郁化火加太冲、侠溪；肝气郁结加支沟、期门。伴肢体不遂者，上肢加患侧肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢加患侧风市、血海、足三里、太冲；言语不利加廉泉、头针语言区；吞咽困难加治呛、翳风。

综上所述，“宁神开窍针刺法” 具有宁神开窍、行气开郁、活血通络的作用。配合特殊针刺手法和理念选穴，主要针对卒中后抑郁的病因病机而兼顾中风病机理，多脏腑功能调整，能够改善卒中患者的精神意识状态，改善患者的肢体不遂、失语等症状。这些卒中症状的好转也能够促进抑郁症状的改善。本治疗方法既有传统手法又有创新治疗，既改善抑郁状态又改善中风症状，疗效确切，且无不良反应。