后疫情时代病区护理绩效管理的实践与探讨

魏春龙 黄华 张宇

摘 要：目的：构建以量效积分为基础的护理绩效管理体系实践与经验探讨。方法：以RBRVS为理论基础，充分调研护理工作内容，创新量效结合的积分思路，结合医院战略管理和关键绩效指标管理，运用层次分析法和德尔菲法等建立护理绩效管理模型。结果：构建了以量效积分为基础的护理绩效管理体系，调动了积极性，体现了护理劳动价值和岗位风险，稳定了护理队伍。结论：量效积分管理体系能够契合当前医改形式，有利于推进护理岗位管理，保障医院可持续发展。

关键词：病区护理 绩效管理 积分 考核 实践探讨

中图分类号：F270.7  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）10-268-02

2019年底突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情对医院业务和经济带来了不小的冲击，导致了医院运行成本上升、防疫成本上升、业务收入下降、结余率下降的“两上两下”局面。抗击新冠疫情第一线，护理人员承受着体力和精神的双重压力，默默无闻、废寝忘食做出了巨大的牺牲和贡献。现疫情防控已进入常态化阶段，DRG和DIP医保付费制度正加快实施，加之医院内部管理制度的缺陷，倒逼医院加强精细化管理。绩效管理是精细化管理重要的一环，也是医院的指挥棒。在医院绩效管理中，迫切需要构建能充分体现护理人员劳动价值，具有可操作性和激励性的护理绩效管理体系。我院护理绩效管理改革以RBRVS为理论基础，创新量效结合的积分思路，使绩效既能按量体现多劳多得，又能深度融入工作效益和效果，优绩优酬。

一、护理绩效管理主要存在的问题

（一）收减支结余绩效缺乏激励与导向

传统按收入减去支出后的结余计提绩效的模式让科室更多关注利润最大化，忽略了收入结构，导向不明确。药品耗材取消加成后，可提绩效的结余逐步萎缩，政策性亏损科室如儿科长期靠补贴发放绩效，缺乏激励机制[1]。

（二）医护绩效捆绑，责任划分不清

传统院科两级绩效模式下，绩效按科室核算，科室二次分配时医护绩效先按5：5或4：6比例划分，与医护工作量不挂钩，造成了医护之间职责义务划分不清晰，因为人头数量相互抱怨。不同科室之间护理绩效差异大，岗位无法轮动，离职率高，矛盾日益升级。

（三）缺乏考核，管理难度大

护理单元绩效考核缺乏针对和指向，责任划分不明确。护士长参与科室二次分配，护理部无法直接参与护士长考核，护士长岗位无法轮动。由于缺乏监管，护士长进行二次分配时容易造成“摆不平”或集权分配、随心所欲或平均主义等现象。

二、基于量效积分的护理绩效管理模型

成立以分管院长负责，绩效办为主导，护理部、医务部、信息中心等职能部门参与的护理绩效管理研究小组，保障护理绩效管理改革过程中数据真实可靠，流程合法合规，结果公平公正。经过组织调研走访，借鉴RBRVS原理，创新性将出院人次、床日数、工作当量、成本控制纳入护理绩效核算，多角度多层次反应护理劳动价值。

出院人次与床日数相结合，一方面是量化护理劳动时长，另一方面是对出院人次和床日数的相互校正。如老年科出院人次相对其他科室较少，平均住院天数相对较长，采用单一指标容易造成绩效偏高或偏低。工作当量体现护理人员直接劳动付出。成本控制核算科室可控成本，即在特定期间对成本的发生或金额大小有影响力的成本[1]。包含卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、办公费、手续费、邮电费、维修费等直接计入科室的部分。

（一）模型建立

基于量效积分，构建护理绩效核算模型。护理单元绩效=量效积分*护理风险难度系数*积分单价*KPI考核分[2]。其中量效积分的积分指标包含出院人次积分、床日数积分、工作当量积分、成本控制积分等。

（二）护理风险难度系数

AHP层次分析法，Analytic Hierarchy Process，简称AHP。将与决策有关的元素分解成多个目标或准则，进而分解为多指标的若干层次，在此基础之上通过定性指标模糊量化方法计算层次权重和总排序，并结合定量分析进行优化决策。

运用AHP原理，从脑力投入、体力投入、技术难度和风险程度四个层次对护理单元工作进行两两对比评分（表1）。评分时只需在复选框内打√，每组数据可勾选1个，也可同时勾选，但不能不勾选。评分人员选择护士长、护理部主任和院领导。评分权重护士长占比30%，护理部主任占比40%，院领导占比30%。评分结果运用EXCEL2016版进行统计，按高低顺序排列设置护理风险难度系数（表2）。

（三）工作当量积分

工作当量项目指护理人员独立完成或与医生配合完成操作的可收费项目。首先运用RBRVS点数原理，将项目按操作时长、人力消耗、是否医护配合和是否设備辅助等因素划分为6个等级[2]。再在全院组织15～20名高年资护士、护士长和护理部主任等组成专家库，运用德尔菲法，给每一个等级赋予不同的基础积分（表3）。然后统计全院当量项目次数和积分，按二八法则，即80%的积分来自于20%的主要当量项目进行积分校正。积分主要来源于三、四级当量项目，其他等级积分逐步递减（图1）。

（四）积分权重

积分权重指护理绩效中，各积分指标大类绩效所占比例，按比例计算积分单价。根据医院战略管理目标和发展阶段，合理设置出院人次、床日数、工作当量和成本控制的比例。在医院初创成长期，需要积极开拓市场，提高影响力，出院人次应是积分重点，该比例可设置为4：2：3：1;在发展成熟期，精细化管理、医保付费制度和成本控制是考量的重点，该比例可设置为2：2：3：3。

（五）KPI考核

1.KPI即关键绩效指标。是目标式量化管理指标，是护理绩效管理的基础。区别于医院中长期战略管理目标，KPI更倾向于短期目标的实现和引导。通过KPI可以明确科室的主要责任，并以此为基础，明确科室人员的主要考核指标。

2.KPI记分。结合医院管理现状和年度目标任务，将护理综合质量、医疗服务收入占比、百元收入耗费比和平均住院日作为护理绩效考核关键指标[3]。每项KPI指标基础分100分，不设权重，但可从奖罚力度上体现差异，最终得分为各项指标算术平均分。对科室来说，不同科室、不同指标管理水平参差不齐，可结合实际来抓重点指标和制定改善计划。指标考核有奖有罚，得分有高有低，目的是鼓励和刺激科室不断改善。但由于不同科室对指标的管理水平不一致，从而改善空间也有大有小，为了避免奖懒罚勤的情况，须设置得分上限，防止之前管理水平不高的科室反而长期得高分的情况（表4）。

3.KPI期望。从短期看，KPI得分期望是大于基础分，即大于100分;从长期看，KPI得分期望是无限接近100分。因为得分大于100分，说明指标仍有改善空间;得分小于100分，说明管理有所懈怠;只有得分长期无限接近100分，才说明各项指标管理水平较高。

（六）护士长绩效与考核

1.护士长绩效核算。护士长绩效按所在科室护士人均绩效的倍数计算。区别病区护理和非病区护理，该倍数设置1.6～2.0之间。采取绩效办核算，护理部考核，医院发放的垂直管理模式，护士长原则上不参与科室二次分配。

2.护士长绩效考核。护理部组织护理绩效管理小组负责护士长绩效考核。考核内容包含护理质量管理占比60%;职称占比15%、主管考评占比15%;护士评价占比10%。其中护理质量管理按核心制度考核;主管考评由主管领导从工作积极性、服从性、情绪管理和沟通能力四个方面主观评价;护士评价采用问卷形式，从工作计划与执行、责任与当担、团队建设和公平公正等方面调研，每季度调研一次。

三、量效积分护理绩效管理取得的成效

基于量效积分的护理绩效管理体系，坚持向临床一线和向重点岗位倾斜的原则，更加强调护理人员的劳动价值。通过利益合理分配，工作积极性有所提高，主人翁意识逐步增强。进一步促进了护理人员主动向高风险、高技术岗位流动;稳定了护理队伍，离职率逐渐降低。实现医护绩效分开核算后，使医院能真实掌握医护人员绩效水平，实现宏观调控。同时减少了护理攀比情绪，弱化医护之间矛盾，明确责任与义务。通过会议、走访、座谈、讲座等多种形式宣传讲解护理绩效，使全院护士，特别是护士长更加关注绩效，牢固树立了“多劳多得，优绩优酬”的管理观念。得益于战略目标管理和关键绩效指标的引导，医院经营效率指标向好，科室成本逐步下降，特别是护理工作所需的非收费耗材使用量下降较为明显。护理绩效管理体系整体契合了医改政策和医院发展趋势，能够有效保障医院可持续发展。

[本文系四川省卫生经济学会科研课题（编号2020SCWJxxxx）]

参考文献：

[1] 傅天明.医院永续经营[M].北京：中译出版社，2018.162-164.

[2] 牛巍，赵晨，宋葆芸.基于劳动价值的护理绩效奖金分配模式的探讨[J].中国卫生经济，2015（5）：89-91.

[3] 王華芬，王惠琴，宋剑平，等.护理绩效独立考核指标体系的建立[J].中华护理杂志，2015（3）：262-266.

（作者单位：攀枝花市中心医院 四川攀枝花 617000）

（责编：玉山）