超声超微血流成像技术评估早孕期子宫疤痕妊娠相关风险的研究

黄春荣 黄松带 李彩萍 王晓平 刘阳 高坤华

子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是发生在子宫腔内的一种特殊的少见的异位妊娠,其特征是妊娠囊种植于子宫疤痕处。在国内,受各种因素的影响,剖宫产率近年来居高不下,使得CSP 风险性随之升高,尤其是近年国家“二胎”政策的全面开放,疤痕子宫并有生育要求的患者越来越多,CSP 的发病率正在上升。本病易漏诊、误诊,早期诊断、及时恰当治疗是诊疗的关键；盲目流产或不恰当的治疗手段,往往导致无法控制的出血、子宫破裂或子宫切除术,甚至危及患者生命。自1990 年Rempen 等［1］首次报道经阴道超声诊断剖宫产CSP 以来,经阴道超声已成为诊断CSP 和宫颈妊娠的重要手段。超声超微血流成像(superb micro vascular imaging,SMI)技术是一种探测微血流的新技术,其在类风湿性关节炎［2］、乳腺结节［3］、颈动脉斑块［4］等相关研究中表明,SMI 技术可清晰呈现微小血管的较低速血流信号,而往往一些低速微小血流信号对疾病的预后有密切的关系。本文分析59 例早孕期CSP 患者的超声图像特征,探讨超声SMI 技术评估早孕期CSP 相关风险的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年6 月本院收治的59 例早孕期CSP 患者,所有患者均进行规范诊疗,超声确诊58 例,患者信息完整纳入该研究范围。年龄23～40 岁,平均年龄(31.3±4.57)岁。1 次剖宫产史24 例(其中1 例有1 次CSP 病史),2 次剖宫产史34 例；本次妊娠与前次手术间隔时间为1～15 年,平均间隔时间(5.6±3.17)年。均有停经症状,停经时间34～97 d,平均停经时间52 d,部分患者出现不同程度下腹部疼痛或者不规则阴道流血,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+/±),血HCG 升高,平均血β-HCG 水平36433 mIU/ml。其中1 例为外院行人工流产术后转本院进一步治疗。所有病例均经手术最终明确诊断。

1.2 方法 采用Toshiba Apollo 300 彩色多普勒超声诊断仪。凸阵探头型号6C1,腔内探头型号11C3。仪器配备SMI 软件。结合经腹和经阴道超声检查。观察妊娠囊的种植位置、内部情况、与子宫疤痕的关系,测量子宫疤痕处肌层的厚度,判断绒毛是否浸润疤痕处肌层,估测浸润的范围及深度,用SMI 观察妊娠囊内部及周围的血流信号,重点监测妊娠囊种植疤痕处的血流信号情况。

参照《实用妇科学》第4 版［5］CSP 的超声诊断标准,根据妊娠囊的生长方向以及妊娠囊与膀胱间肌层的厚度进行分型,具体为：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

参照肿块血流信号半定量分级判定的Adler 方法,根据妊娠囊与子宫疤痕肌层处SMI 血流信号情况进行评分(称SMI 评分)：①未见血流信号(0 分)；②为少量血流,可见1～2 个点状或细棒状血流(1 分)；③为中量血流,可见3～4 个点状血管或1 个较长条状血流信号(2 分)；④为多量血流,可见≥5 个点状血流、2 个较长条状血流或可见粗大、扭曲、血池样血流信号(3 分)［6］。

分析各CSP 病例超声SMI 评分在治疗方法选择、大出血等风险预测中的价值,从而评估早孕期CSP 相关风险。

1.3 观察指标 记录观察超声分型、SMI 评分以及治疗情况,分析超声分型与SMI 评分间的关系以及CSP出现大出血风险的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。相关性采用线性回归分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声分型、SMI 评分以及治疗情况 59 例CSP患者经手术等诊疗方法证实：超声正确诊断58 例,漏诊1 例。超声分型：Ⅰ型32 例,Ⅱ型14 例,Ⅲ型12 例,其中超声诊断分型错误2 例(Ⅱ型误诊为Ⅰ型)。SMI评分：0 分0 例,1 分32 例(见图1),2 分8 例(见图2),3 分18 例(见图3)。根据患者病情综合分析选择不同治疗方案,行超声引导下负压吸宫术24 例,宫腔镜下疤痕妊娠胚物电切术12 例,经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术10 例,剖宫疤痕妊娠病灶切除术12 例；其中辅以甲氨蝶呤(MTX)治疗40 例,辅以宫腔填塞4 例,辅以子宫栓塞4 例。无患者行子宫全切术。出血量<50 ml 40 例,51～100 ml 6 例,101～200 ml 4 例,>200 ml 8 例。

2.2 超声分型与SMI 评分间的关系分析 不同分型的超声SMI 评分比较,差异具有统计学意义(χ2=23.60,P<0.05)。见表1。

2.3 CSP 出现大出血风险的影响因素分析 CSP 出现大出血风险的影响因素分析显示,年龄(X1)、剖宫产次数(X2)、超声SMI 评分(X3)对治疗过程中大出血风险预测有较大的相关性。回归方程：Y=392.844-21.358 X1+183.603 X2+178.535 X3。见表2,表3,表4。

图1 CSPⅠ型,超声SMI 评分1 分

图2 CSP Ⅱ型,超声SMI 评分2 分

图3 CSPⅢ型(包块型),超声SMI 评分3 分

表1 超声分型与SMI 评分间的关系分析(n)

表2 CSP 出现大出血风险的影响因素分析

表3 方差分析

表4 系数分析

3 讨论

CSP 的定义只适用于妊娠早期。妊娠中、晚期称为植入胎盘和前置胎盘,可称之为凶险性前置胎盘［7］。

国内外学者研究认为CSP 的发病机制尚不明确,可能与受精卵运动过快,疤痕愈合不良,孕囊着床在疤痕处,受精卵植入处蜕膜缺损,滋养细胞直接侵入子宫肌层等因素相关［8］。由于滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长和侵蚀局部血管,可能导致妊娠早期子宫出血、穿孔或破裂,且子宫下段疤痕处肌层薄弱,收缩力差,在刮宫过程中容易出现无法控制的大出血,如不及早诊断和及时治疗,会危及患者生命［9］。故CSP 的早期诊断,及时、准确选择合适的治疗方案尤为重要。

目前常见诊断CSP 的手段有实验室检查、超声检查、磁共振成像(MRI)、腹腔镜和宫腔镜直视检查等。CSP 患者的实验室检查和正常宫内妊娠时没有差异,只能作为随诊监测治疗效果的评价［10］。MRI 软组织分辨力高,可多方位和多参数成像及重建,动态增强能对病灶及周围血供作出比较客观评价的优势,能清晰地显示子宫疤痕位置,绒毛着床部位及植入疤痕处肌层的深度及范围,以及与周围组织结构之间的关系,能够明确诊断CSP［11］。但MRI 检查仪器设备非常昂贵、检查耗时长、费用高、幽闭的检查环境,无法作为常规首选及治疗随诊监测手段。

本研究表明SMI 可提高CSP 绒毛着床处血流显示敏感度,通过异常血流信号的范围间接反映绒毛浸润肌层的深度。通过超声半定量评分对CSP 出现大出血风险提供重要的影像学依据,可为CSP 的治疗方案选择提供重要的参考价值。本文其中4 例Ⅱ型CSP 患者,结合其他相关临床信息或实验室指标,临床考虑为低风险患者,行MTX+超声引导下清宫治疗,清宫过程中出现大出血；回顾该4 例患者超声SMI 评分均为3 分,结合年龄、剖宫产次数等相关风险因素,归类为高风险患者,应采取更加适当的治疗方案。

出现1 例漏诊病例,分析原因为：①检查操作者未严格按要求进行规范化超声检查：未进行经腹扫查,经阴道超声检查时手法欠佳,未全面仔细扫查妊娠囊与疤痕间的关系,SMI 扫查范围不够全面,未准确判断妊娠囊着床的具体位置。②检查操作者对CSP 的认识不足,对于大部分孕囊部分位于宫腔型(Ⅲ型)的CSP容易误认为宫腔内正常妊娠囊随孕周增大向下生长。

综上所述,超声SMI 评分法作为一种半定量方法评估早孕期CSP 相关风险具有重要临床价值,同时能协助临床选择更加合适的治疗方案。