以提高利用为目的的医保档案管理方式初探——以三明市医疗保障基金中心为例

林国余 三明市医疗保障基金中心

三明市位于福建省中部，是中国绿都，“林深水美人长寿”是三明的特点，是三明的名片，2019年三明人均预期寿命高于全国平均水平2.82岁，高于全省平均水平 1.19岁。这些成绩的取得，有绿水青山自然生态的作用，也有全民医保改革的作用。在全面推进医保改革的过程中，三明市医保中心十分注重医保档案管理，实施了以提高利用为目的的医保档案管理理念。

一、三明市医保档案利用的现状及存在的问题

三明市医保中心高度重视医保档案的利用工作，本着“以利用为目的做好医保档案工作”的人民情怀，极大地方便参保者的利用，但是档案的利用与开放程度受硬件与软件等因素的制约，总是与人民的需求有一定的差距，主要表现在以下几个方面。

1.各档案组成单位的管理水平不一，导致短板效应。医保参与部门有公立医院、私立医院、药店和乡村医疗机构，因人员、理念、管理软硬件的不同，导致汇集到医保中心形成统一开放的档案，只以最低的有保障的档案材料，对外提供利用服务，以便利用的标准化。2.“保、医、患、药”各参与方对医保档案的需求不一，导致协调较难。参保者认为要象网购一样方便，随时随地查，患者认为所有的医疗记录能详尽查；医保、医院与药店等存在经费不足、人员不够、设备不全而无法满足参保者与患者的需求。3.医保历史档案与现有管理制度融合难度大。三明市自2001年开展城镇职工基本医疗保险以来，之后出现新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险。2013年底进行“三保”融合，原有各自的医保档案在管理制度、归类目录、利用成效也大一相同。4.领导者对医保档案管理的前瞻性不足。领导者对医保改革创新投入大量的精力，形成了全国可复制和推广的医保政策和“三医联动”的经验做法。接待了来自全国各地的学习与参观者，但是对医保档案入深入细，做持久的慢功，投入的精力与财力不足，难以上档次、有思路、有实绩。

二、三明市以利用为目的的档案管理的出路

1.统一各方思想，形成工作合力，推动医保档案提质增效的基础。一是加强领导，建立强有力的领导班子，配齐档案管理人员，加强档案专业与医保业务培训，提升档案从业人员的素质与水平。二是加强经费保障，加大档案基础设施的投入，特别是信息化软硬件的投入，不断提升信息管理水平。

2.制订规范有力的制度，完善各项管理措施与水平是提升医保档案利用的保证。围绕档案收集全面为突破，在立卷归档、档案利用、档案保密、档案鉴定、档案销毁、内控制度、人员职责以及各参与单位的配合与归档制度的衔接，做好档案保管、交接、借阅、利用、移交等全过程，确保各项工作规范有序，各项工作有章可循。

3.形成以利用为目的的档案管理流程，提高医保档案服务社会能力。一是加大对群众需求的收集，窗口是接触群众的第一门户，也是面对群众的“第一扇窗”。在办理保险、报销等业务时，多征求群众意见，从群众的点滴需求中，汇集起档案利用的方向和打开方便群众的便民之窗，让群众在办理医保业务中，不断感受到档案利用的方便。二是加强档案数据的编研，通过档案数据的全方位编研，运用大数据手段，为群众提供更为丰富的医保档案相关信息，提升群众的幸福感。

4.进一步完善“e三明”平台中的“城乡医保缴费”系统，实现“一机通查”“应查尽查”。充分运用互联网和数字三明建设平台，2019年8月，“e三明”平台正式上线，是三明人自己的网上公共服务平台。通过该平台，不断完善三明医保档案信息，让群众随时随地查医保信息。同时，要开通网上办理平台，让群众在参保登记、信息变更、门特登记、转诊审批、异地报销等业务都可以在网上办理。通过该平台，可以形成更为及时完善的医保档案，为地方政府及医疗保障部门医保政策的决策服务，从而促进医保事业的健康发展。

三、三明市医保档案利用取得的实效

1.医保缴费年限的确定。因单位变动、人员在不同地域就业且没有形成完整的档案转移关系，造成参保人员的医保缴费年限确定困难；在医保工作开始前，对已经退休的参保人员如何确定视同缴费年限；通过查档，明确医保缴费年限，方便进行因工龄不足而补缴等其他工作的完善。

2.异地人员办理异地安置。因异地居住人员因病情原因需要更改病种或更改联网医院有误时，需通过查询医保档案确认。

3.参保人员查阅并复印相关报销材料。如有些参保病人需要查询并复印相关报销材料，进行特殊病种登记及其它保险公司二次报销；有些参保人员还对报销金额有疑议，医保工作人员就需调阅档案对其进行核实。

4.对医保报销不正常行为的发现。通过举报、稽核，复查报销材料，发现个别患者骗保现象，及时为公安部门提供有利证据。

5.参保人员缴费中断影响工龄。医保工作人员通过查阅参保单位每月人员变动申请表，确认是由于单位经办人员的失误导致的医保系统无信息。

三明市医保中心实施以利用为目的的医保档案管理方式，是落实以“人民为中心”理念的有力实践，在长期的实践过程中，给参保人员带来实实在在的好处，为人民群众提供便利服务。