PVP术后骨水泥分布与伤椎再骨折的影响因素分析

王浩磊，赵丽

(1.平煤神马医疗集团总医院创伤骨科，河南平顶山 467000；2.平煤十二矿医院药械科，河南平顶山 467000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)可导致严重的背部疼痛、功能受限，是中老年人的常见病和多发病[1]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗OVCF的常用手术方式[2-3]。报道显示，OVCF患者PVP术后易发生再骨折或邻近椎体新发骨折，因此，探讨影响伤椎再骨折的风险因素具有重要意义。本研究评估了骨水泥椎体内分布对PVP术后OVCF患者伤椎再骨折的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2018年2月在本院接受PVP治疗的OVCF患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁，性别不限；②经胸椎正侧位X线片和胸腰椎MRI诊断为胸椎或腰椎单椎体OVCF；③首次发病，既往无OVCF病史；④单椎体局部麻醉，双侧椎弓根穿刺技术行PVP；⑤患者意识清晰，可进行有效沟通和量表评分；⑥术中未发生骨水泥过敏反应和心脏毒性；⑥椎管内无骨水泥渗漏；⑦无术后并发症；⑧至少完成1年的随访，并坚持应用标准抗骨质疏松药物治疗。排除标准：①脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、脊柱结核合并OVCF；②椎体后壁损伤；③严重退行性脊柱畸形；④骨密度(BMD)<-5.0；⑤术前存在神经根损伤症状；⑥合并严重手术并发症；⑦存在激素应用史；⑧手术部位感染；⑨精神疾病或认知功能障碍者。共纳入167例OVCF患者，其中男87例，女80例；年龄60～85岁，平均年龄(74.03±6.27)岁。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，椎骨骨折区给予支撑，采用1%利多卡因局部麻醉，于椎弓根左缘10点钟和右缘2点钟位置入穿刺针，针穿过责任椎体前部1/3，注射PMMA骨水泥，侧位透视下监测注射过程，骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。所有手术均由同一医师完成，术后患者4～6 h进行床上活动，术后24 h在胸腰椎支具保护下下床活动，术后6个月内避免剧烈活动。所有患者术后均给予抗骨质疏松治疗。

1.3 伤椎再骨折诊断标准[4-5]

患者PVP术后，再次出现腰背部疼痛不适，体格检查提示脊柱或棘突叩击痛阳性，腰椎X线片检查提示叩痛平面椎体发生压缩性骨折，磁共振检查提示再发骨折。

1.4 研究方法

记录患者性别、年龄、骨密度、症状持续时间、椎体压缩水平、压缩恢复水平、骨水泥用量、骨水泥渗漏、骨水泥分布等资料。骨水泥分布根据位置分为：上下终板、下终板上方、上终板下方和椎体中部，分别定义如下：上下终板指骨水泥接触上下终板；下终板上方指骨水泥下端与下终板接触，但上端不接触上终板；上终板下方指骨水泥上端接触上终板，但下端不接触下终板；椎体中部指骨水泥不接触上下终板。记录患者伤椎再骨折发生率，观察上述资料与伤椎再骨折发生率的相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

167例患者随访12～56个月、中位时间26个月；发生伤椎再骨折57例，发生率为34.13%。单因素分析显示，伤椎再骨折和非伤椎再骨折患者的骨水泥分布差异存在统计学意义(P<0.05)，其余差异有统计学意义的因素包括年龄、骨水泥用量、症状持续时间、BMD(P<0.05)。见表1。以是否伤椎再骨折为应变量，将赋值后的自变量引入多因素Logistic分析，结果显示，BMD是伤椎再骨折的影响因素(P<0.05)，骨水泥分布为上下终板类型是伤椎再骨折的保护性因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

PVP是治疗OVCF的常用微创技术，可有效缓解患者腰背部疼痛和促进早期功能活动，但患者术后易再次发生术椎或非手术椎体骨折。荟萃分析显示，PVP术后再骨折发生率为3.21%～63%，但相关研究多数采用1～2年作为随访时间[6]。本研究显示，患者随访期间伤椎再骨折发生率34.13%，处于较高水平，考虑与本研究纳入患者的年龄较高及随访时间较长有关。

多数研究显示，骨密度可反映骨质疏松的程度[7-8]，骨密度越低的患者骨质疏松程度越严重，受到轻微外力即可能导致椎体骨折，因此骨密度是影响PVP术后伤椎再骨折的风险因素。本研究显示，BMD是影响伤椎再骨折的风险因素，与既往研究一致。骨水泥分布是外科医师的可控因素，Gaughen等[9]认为，骨水泥充分充盈是与压缩相关的关键因素，可提供椎体坚固支撑，而椎体内非骨水泥支撑的区域则易发生骨折。本研究单因素分析显示，在伤椎再骨折患者中，骨水泥接触上下终板的患者发生率最低；多因素分析显示，骨水泥接触上下终板是伤椎再骨折的保护性因素。考虑到骨水泥接触到上下终板可提供更好的垂直支撑，压力可同时作用于坚硬的上下终板，而上终板下端、下终板上端及中间分布时，骨水泥支撑相对较少，导致伤椎再骨折发生率增加。

表1 影响伤椎再骨折发生的单因素分析

表2 影响伤椎再骨折发生率的多因素分析

笔者发现，多种因素可影响骨水泥分布：①椎体因素：足够的骨水泥填充是恢复椎体高度和提高坚固支撑的保障因素，OVCF患者骨密度分布不均，骨水泥注射后会首先填充低密度骨质，后填充高密度骨质，如果骨水泥注射点选择在高密度区，则可能影响骨水泥在椎体中的充填。椎体后壁完整的患者，椎体内更易获得骨水泥的充分填充。椎体裂隙存在同样影响骨水泥填充，存在裂隙的椎体骨水泥不以小梁形式分布，而是以裂隙的形式分布。②注射技巧：针尖应推进至椎体前部1/3，注射时要观察前壁完整情况，防止渗漏，如果术前观察到前壁损伤，应推迟PVP手术。可通过分次注射骨水泥，即先注射高粘度骨水泥，再注入低粘度骨水泥，或是通过2个针头平行于上下终板，或采用一针朝上终板，另一针下下终板方向进针，均可能提供接触上下终板的骨水泥分布。

综上所述，BMD是影响OVCF患者PVP术后伤椎再骨折的风险因素，骨水泥的分布方式是其保护因素，通过手术技巧可改善骨水泥的分布方式，有利于降低伤椎再骨折的风险。