自发性气胸患者单操作孔胸腔镜手术治疗的有效性及对手术时间、出血量的影响

黄健文　龙志华　陈国海　陈海军　张明

【摘要】 目的：探讨自发性气胸患者单操作孔胸腔镜手术治疗的有效性及对手术时间、出血量的影响。方法：选取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自发性气胸患者，依据手术方式的不同分为对照组和研究组，各25例。对照组采用三孔胸腔镜治疗，研究组采用单操作孔胸腔镜手术治疗。对比两组临床指标状况、术后疼痛评分及并发症发生情况。结果：研究组手术时间、呼吸机应用时间、住院时间均比对照组短，术中引流量、术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后12、24、48 h，研究组疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率为12.0%，低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸具有显著优势，可缩短患者手术时间，降低出血量，减少住院时间，利于早期康复，还能有效减轻患者术后疼痛，降低术后并发症发生率，值得借鉴。

【关键词】 自发性气胸 单操作孔 胸腔镜手术 手术时间 出血量

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax and its influence on operation time and blood loss. Method： A total of 50 patients with spontaneous pneumothorax admitted to our hospital from January 2012 to October 2020 were selected， they were divided into control group and study group according to different surgical methods， 25 cases in each group. The control group was treated with three hole thoracoscopy， the study group was treated with single operation hole thoracoscopy. Clinical indicators， postoperative pain scores and complications were compared between two groups. Result： The operative time， ventilator application time and hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative drainage and intraoperative blood loss in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The pain scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 and 48 h after surgery （P<0.05）. The complication rate in the study group was 12.0%， which was lower than 36.0% in the control group ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax has significant advantages， can shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， reduce the length of hospital stay， conducive to early rehabilitation， but also can effectively reduce the degree of postoperative pain， reduce the probability of postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Spontaneous pneumothorax Single port Thoracoscopic surgery Operation time Blood loss

First-authors address： Luoding City Peoples Hospital， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.014

自發性气胸属于临床较为常见病症，该病是由多原因引起的慢性病理状态，中青年男性是该病的主要发病群体，自发性气胸的主要诱发因素是肺组织破裂或者脏层胸膜破裂等，导致肺部与支气管处的空气进入胸膜腔，形成气胸[1-2]。临床症状主要表现为不同程度的胸部疼痛、咳嗽、呼吸不顺畅等情况，须及时干预。患者若得不到及时治疗会形成肺大疱，使胸痛、气短症状加重，威胁患者生命安全[3]。所以，针对自发性气胸应开展合理、正确的治疗干预。针对该病临床多以胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽气等治疗，由于患者多伴有肺大疱形成，疗效不显著，所以多以手术切除治疗[4]。兴起于20世纪80年代的胸腔镜微创手术已成为当前自发性气胸的首选治疗方案[5]。胸腔镜微创术操作主要有三孔法、单操作孔法及单孔法，相关研究指出，单操作孔法及单孔法术后疼痛程度小于三孔法，对此，本研究对患者应用单操作孔胸腔镜手术治疗，并将其有效性及对临床指标的影响进行以下探究，现进行报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自发性气胸患者。纳入标准：（1）完善相关检查结合临床表现症状，确诊为自发性气胸[6];（2）均存在呼吸不畅、胸闷、胸痛等症状;（3）经保守治疗效果不佳，且均具备手术指征，机体对手术耐受;（4）心、肝、肾等重要脏器、血液循环系统功能无异常，精神功能无异常具备交流沟通能力;（5）经CT检查显示无胸膜粘连或明显增厚现象;（6）均为单侧发病。排除标准：（1）患有严重感染性疾病;（2）患有恶性肿瘤者及结核病等呼吸系统疾病;（3）对本研究所涉及的手术方式存在禁忌;（4）非首次胸部手术。依据手术方式的不同分为对照组和研究组，各25例。患者或家属均对此研究悉知，并在同意书签字，同时本研究通过了本院伦理委员会审核。

1.2 方法 （1）对照组三孔胸腔镜治疗，30°胸腔镜置入切口选在腋中线第7肋间，切口长度约1.0 cm，其余两操作孔选在腋前第4肋及腋后第7肋间，切口长度约2.0 cm，观察腔内有无粘连，如有进行电凝钩分离粘连，对于小血管可用超声刀夹闭离断，由肺尖至肺底探查肺大泡，重点查看肺下叶背段及肺尖，用卵圆钳提起找到的肺大泡，由另一操作孔用直线切割缝合器将肺大泡切割并缝合，将肺大泡取出[7-8]。（2）研究组单操作孔胸腔镜手术治疗，患者入院后于气胸一侧的腋中第7肋间将胸腔引流管置入，防止术前出现张力性气胸，手术操作：双腔气管插管全麻，健侧侧卧位，腔镜观察孔切口选取于患侧腋中线7、8肋间，切口长度约为1.5 cm，将30°胸腔镜置入，对胸腔内的肺组织粘连状况进行观察，同时观查肺大疱数量、位置及与观察有无与组织粘连，若存在胸膜粘连，需借助超声刀、电凝实施锐性分离，之后依据病变位置，将操作孔选择在患侧第4、5肋间腋，切口长度约2.5 cm，对皮肤切口用中号欣皮进行护保，由操作孔用卵圆钳将肺组织夹起，对肺脏由上往下进行系统检查，探查明确肺大疱所处位置、数量及大小，将肺大疱提起，通过同一操作孔对肺大疱结扎、缝扎或电灼，切割缝合器相、超声刀相结合从肺大疱根部约1.0 cm处将肺大疱切除[9-10]。

两组患者在肺大疱切除后，均用0.5%的碘伏浸泡5 min，并用碘伏纱布对胸膜擦拭，固定胸膜，手术结束后在患侧腋第7、8肋间置入1根引流管，确保引流管侧孔与胸膜距离3.5 cm左右，负压引流，引流压为5～10 cm H2O[11-12]。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床指标，包括手术时间、呼吸机应用时间、住院时间、术中引流量及术中出血量。在患者手术治疗中予以记录，出院前统计。（2）术后疼痛评分，于术后12、24、48 h对患者的疼痛度进行测评，疼痛应用视觉模拟VAS评分评测，疼痛程度分作1～9级，把标记有疼痛刻度的纸条（每级1分，共0～10分，代表无痛至最痛），让患者依据疼痛程度自行标记。（3）术后并发症发生情况，统计患者术后漏气、术后胸顶残气、肺不张、肺部感染、上肢活动受限的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据進行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女3例;年龄18～46岁，平均（32.6±2.4）岁;疾病发作次数：首次14例，发作2次及以上11例，病变部位：12例左肺，13例右肺。研究组男21例，女4例;年龄19～48岁，平均（32.7±2.6）岁;疾病发作次数：首次15例，发作2次及以上10例;病变部位：14例左肺，11例右肺。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 研究组手术时间、呼吸机应用时间、住院时间均比对照组短，术中引流量、术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后疼痛评分比较 术后12、24、48 h，研究组疼痛评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为12.0%，低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（字2=3.947，P<0.05），见表3。

3 讨论

自发性气胸的发病与肺部疾病引起肺组织及肺层胸膜破裂、微气肿疱破裂等相关，患者表现出刺激性胸痛、咳嗽等症状[13]。针对该病的治疗，其质量关键是将胸膜腔中气体清除，修补破口，预防病症复发。传统开胸术虽能够获得一定疗效但创伤大、恢复慢，影响预后[14]。伴随微创技术的发展，胸腔镜手术逐渐出现在临床，其创伤小、恢复快，备受患者青睐[15]。

当前针对自发性气胸的手术方案中，胸腔镜手术已成为治疗该病的重要手段，其疗效显著且微创，已获得临床医师及患者的广泛认可[16]。传统腹腔镜手术共存在3个术口，属于常规疗法。当前应用的“三孔法”腹腔镜手术，其副操作孔多选在肩胛下第6～7肋间，此处肌层多，肌肉丰富，存在丰富的神经、血管，此处作切口进胸，血管、神经难免会遭受损伤，且肌肉收缩明显，在3～4 cm2的切口范围内止血较为困难，致使术中出现切口渗血，不但影响手术视野，干扰术者操作，更会对手术速度造成影响，甚至术后还会出现切口出血现象，属于危险因素[17]。当前国内医院也有单操作孔治疗自发性气胸的相关研究，依据疗效显示，单操作孔手术具有显著缩短手术时间，微创、损伤小、术后疼痛度轻、患者接受度高的优势。

虽然三孔法胸腔镜手术存在一定优点，但其存在术口多、术后疼痛度大、美观度差等弊端，在医疗技术的持续发展下，三孔法显然不能满足现代微创理念发展的要求，所以单孔法或单操作孔法（两孔法）胸腔镜手术会因有点更多而取代三孔法[18]。相关学者经对照研究，将三孔法跟单操作孔法进行疗效比较，经Meta分析得出，单操作孔治疗术中出血量、术后疼痛、手术时间等指标优于三孔法[19]。在掌握患者单操作孔手术指征结合熟练地手术技巧下，单孔腹腔镜手术可行。单操作孔手术优点：（1）三孔法需要在腋后作副操作孔，由于腋后的胸壁肌肉组织丰富，同时肋间窄，器械进出易对肋间神经造成损伤，导致术后伤口长时间疼痛，而单操作孔取消了此操作孔，在腋前线第3～5肋间作切口，其肋间宽，不会搭理损伤神经、肌肉，接近于自然操作[20];（2）单操作孔操作可减少手术人数，仅需主刀者操作，手术更直观、自然，无论哪种术式，良好的术野及精细操作才是手术成功的关键[21]。本研究中，研究组手术时间、呼吸机应用时间、住院时间均比对照组短，且术中引流量、术中出血量均少于对照组（P<0.05）;研究组术后12、24、48 h疼痛评分均低于对照组（P<0.05），与相关研究结果相一致，进一步证实了单操作孔治疗自发性气胸疼痛轻、美观度高、住院时间短等优势。

单操作孔手术治疗自发性气胸，其优势表现在：（1）仅需要一位手术操作者以及助手即能完成手术;（2）借助胸腔镜所提供的术野清晰，无异于三孔操作所显现的视野;（3）手术微创，手术切口少，组织侵害小，不易出现并发症;（4）术后引流管留置时间短，引流量少，利于快速康复，引流管留置时间短利于患者早期功能锻炼，利于患者心理负担减轻，利于术后康复。但单操作孔手术也存在一定的缺点：（1）要求主刀者具有较高的技术水平;（2）手术操作空间较小，手术操作要求技术水平高;（3）若存在广泛粘连，手术则不能通過单操作孔完成，需改开放术[22]。

综上所述，应用单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸具有显著优势，可缩短患者手术时间，降低出血量，减少住院时间，利于早期康复，还能有效减轻患者术后疼痛度，降低术后并发症发生率，值得借鉴。

参考文献

[1]张胜强，张洪艳，王晴，等.双肺通气经乳晕单孔胸腔镜治疗男性自发性气胸[J].中国微创外科杂志，2018，18（1）：82-83.

[2]史文松，胡玉缀，常国涛，等.特殊原因气胸分析（附2例报道）[J].河南医学高等专科学校学报，2020，32（1）：7-9.

[3]李仁鹏，黎琰，胡文滕，等.无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸18例[J].中国微创外科杂志，2019，19（10）：942-944.

[4]叶超，陈平伟，覃家锦，等.单孔胸腔镜与两孔胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的手术相关指标和实验室指标比较[J].临床和实验医学杂志，2020，19（3）：317-320.

[5] Al-Githmi I.Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery and Outcomes for Recurrent Primary Spontaneous Pneumothorax： Single-Institution Experience[J].Surgical Science，2018，9（3）：122-127.

[6] Matsumoto D，Hirose T，Fujimoto K，et al.Thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax by bulla excision and pleura suturing[J].Journal of the Japanese Association for Chest Surgery，2018，32（1）：7-11.

[7]王志远，窦学军.单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床分析[J].中国临床医生杂志，2018，46（10）：1159-1160.

[8]杨震，闫天生，彭京平.自发性气胸的电视胸腔镜手术治疗进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（8）：724-727.

[9]韩文健，肖龙敏，吴洪.单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的手术效果及对炎症应激反应的影响[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（4）：260-263.

[10] Kim K S.Polyglycolic acid sheet with fibrin glue technique without pleural abrasion in uniportal VATS for primary spontaneous pneumothorax[J].Journal of Thoracic Disease，2020，12（3）：441-445.

[11] Ye Z，Zhang B，Chen Y，et al.Comparison of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） and three-port VATS for non-small cell lung cancer[J].Oncology Letters，2019，18（2）：1311-1317.

[12]牛伟，孔双.单腔气管插管全身麻醉应用于二氧化碳气胸下胸腔镜食管癌根治术的麻醉效果研究[J].中国内镜杂志，2018，24（2）：57-62.

[13]魏周斌，张俣，阿布都萨拉木·阿尤甫，等.单孔与两孔胸腔镜下肺大疱切除手术治疗气胸的效果对比[J].现代生物医学进展，2019，19（22）：4316-4619.

[14] Asano H，Ohtsuka T，Noda Y，et al.Risk factors for recurrence of primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery[J].Journal of Thoracic Disease，2019，11（5）：1940-1944.

[15]沈宇舟，钱俊，周超，等.单操作孔胸腔镜前、后亚段联合部分切除术治疗右上肺深部结节6例报告[J].中国微创外科杂志，2019，19（2）：167-169.

[16]张林，姜胜利，李梁钢，等.单操作孔全胸腔镜治疗左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全临床分析[J].中华外科杂志，2019，57（12）：908-911.

[17]钱鼎烽，尚军，韩琼，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺结核合并支气管扩张[J].中国微创外科杂志，2018，18（6）：541-544.

[18]王圆，方文星.单操作孔完全胸腔镜与传统三孔胸腔镜治疗肺癌的效果对比观察[J].中国急救医学，2018，38（1）：89.

[19]钱俊，周超，沈宇舟，等.单操作孔胸腔镜手术1.5cm操作孔取出标本：小切口，大标本[J].中国微创外科杂志，2018，18（7）：661-663.

[20]杨代洪，吴小敏，张超，等.非小细胞肺癌单操作孔胸腔镜和胸腔镜辅助小切口手术对照研究Meta分析[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26（10）：733-741.

[21]钱俊，周超，沈宇舟，等.钟表盘综合定位法单操作孔胸腔镜在高龄（≥70岁）肺肿瘤患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2018，18（5）：397-400.

[22]刘煜，宋雪冰，张午临.单操作孔完全胸腔镜与传统三孔胸腔镜治疗肺癌的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2018，18（3）：205-208.

（收稿日期：2020-12-30） （本文编辑：刘蓉艳）