桡神经浅支与骨膜阻滞及臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折无痛手法复位中的麻醉效果比较

刘洋 王生 韩庆波 王振华

桡骨远端骨折属于骨科临床较为常见的一种骨折类型，患者普遍存在不同程度的手掌疼痛、肿胀以及掌屈活动功能障碍，对患者的日常生活以及工作均造成了一定的负面影响[1]。手法复位是目前临床上广泛用以治疗桡骨远端骨折的有效手段，而在治疗过程中合理选择麻醉方式对手术复位过程中的疼痛感以及复位效果均存在一定的影响[2]。相关研究报道显示，桡骨远端骨折后的疼痛不但会导致局部肌肉的收缩，同时可能加重应激反应，在一定程度上影响了骨折复位，因此，手法复位时予以安全性较好以及效果肯定的镇痛方式显得尤为重要[3]。本文通过研究对比桡神经浅支与骨膜阻滞及臂丛神经阻滞对桡骨远端骨折无痛手法复位的麻醉效果，旨在为桡骨远端骨折无痛手法复位患者提供一种行之有效的麻醉方式，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将开滦总医院2017年1月至2019年12月收治的82例桡骨远端骨折无痛手法复位患者纳入研究。将其按照随机数字表法分成研究组和对照组，每组41例。研究组中，男23例，女18例；年龄31～78岁，平均年龄(58.27±10.34)岁；合并骨质疏松13例；骨折分型：A型15例，B型14例，C型12例。对照组中男21例，女20例；年龄32～78岁，平均年龄(58.34±10.41)岁；合并骨质疏松14例；骨折分型：A型15例，B型13例，C型13例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[4]：①所有受试者经临床影像学检查确诊为桡骨远端骨折；②均存在手法复位适应证；③ 年龄>20岁。

1.2.2 排除标准：①受伤至就诊时间>48 h；②合并其他重要器官创伤者；③意识障碍会合并精神疾病者；④粉碎性骨折。所有受试者在知情同意书上签字，并获批于医院伦理委员会。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组：实施臂丛神经阻滞，整个麻醉过程均在超声引导下完成，随后进行桡骨远端骨折手法复位。

1.3.2 研究组：实施桡神经浅支与骨膜阻滞，患者取坐位，背靠椅背，上臂处于自然下垂状态，屈肘90°，前臂旋后位，同时将前壁置于操作台上。选取肱二头肌肘窝处肌腱以及桡骨茎突连线，和前壁中点垂线相交，交点周围用力下压可触及桡动脉，超级近端顺着桡动脉走形作一直线。无菌条件下采用1%利多卡因于前壁中点朝远端1 cm、桡动脉外侧5 mm处垂直进针。注射利多卡因，直至骨面，以内外拉动皮肤的方式于骨膜周围充分组织，注射剂量5 ml。待充分镇痛后进行掌侧复位法实施复位，采用石膏托完成外固定。

1.4 观察指标 比较2组麻醉时间、麻醉起效时间以及麻醉后疼痛情况，一次性复位成功率、骨折愈合时间以及不良反应发生率。此外，比较桡骨远端骨折无痛手法复位失败与成功患者的各项基线资料。疼痛情况主要是视觉模拟评分法(VAS)进行评估，总分0～10分，得分越高预示患者的疼痛程度越明显[5]。

2 结果

2.1 2组麻醉时间、麻醉起效时间以及麻醉后VAS评分比较 研究组麻醉时间短于对照组(P<0.05)；而2组麻醉起效时间以及麻醉后VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组麻醉时间、麻醉起效时间以及麻醉后VAS评分比较

2.2 2组一次性复位成功率、骨折愈合时间以及不良反应发生率比较 2组一次性复位成功率、骨折愈合时间以及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组一次性复位成功率、骨折愈合时间以及不良反应发生率比较 n=41

2.3 一次性复位成功与失败患者的基线资料比较 复位失败患者年龄≥60岁、合并骨质疏松以及骨折分型为C型人数占比均高于复位成功患者(P<0.05)。见表3。

表3 一次性复位成功与失败患者的基线资料比较 例(%)

2.4 桡骨远端骨折无痛手法复位失败的多因素Logistic回归分析 以桡骨远端骨折无痛手法复位失败与否为因变量，赋值如下：是=1，否=0；以年龄、骨折分型为自变量，赋值如下：年龄≥60岁=1，<60岁=0；骨折分型为A～B型=0，C型=1。经多因素Logistic回归分析可得：年龄≥60岁以及骨折分型为C型均是桡骨远端骨折无痛手法复位失败的独立危险因素(均OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 桡骨远端骨折无痛手法复位失败的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，临床上主要是采用外科手术以及手法复位联合石膏外固定等实现对桡骨远端骨折患者的治疗[6-8]。由于桡骨远端骨折多见于老年人群，其耐受性相对较差，因此，在实际工作中针对满足手法复位适应证的患者，应首选手法复位[9,10]。疼痛的发生会在一定程度上增加机体的应激反应，同时促进炎性因子的释放，继而促进局部肿胀以及缺血性肌肉痉挛的发生风险，不利于临床治疗及康复[11-13]。由此可见，在桡骨远端骨折手法复位期间，有效控制患者疼痛显得尤为重要，亦是保障治疗效果的重要基础。

本文结果发现，研究组麻醉时间短于对照组，而2组在麻醉起效时间、麻醉后VAS评分、一次性复位成功率、骨折愈合时间以及不良反应发生率方面对比均不明显。分析原因，骨膜神经阻滞属于一种简单有效的麻醉镇痛方式，而桡神经浅支处于前臂中下1/3处，由桡侧腕长伸肌以及肱桡肌的肌腱肌腹交界处自深筋膜层穿至皮下，选择和腕关节相距6～8 cm处至前臂桡侧面进行骨膜组织可有效避免桡神经损伤。且在前臂中断可有效经由肱二头肌肘窝的肌腱以及桡骨茎突快速明确桡动脉位置，继而实现穿刺点的快速定位，达到缩短麻醉时间的目的。另有相关研究报道显示，桡神经浅支与骨膜阻滞的操作过程相对简单，从而有效节省时间，而臂丛神经阻滞麻醉期间需要进行超声引导操作，继而需要的麻醉时间相对较多[14,15]。此外，复位失败患者年龄≥60岁、合并骨质疏松以及骨折分型为C型人数占比均高于复位成功患者。且经多因素Logistic回归分析可得：年龄≥60岁以及骨折分型为C型均是桡骨远端骨折无痛手法复位失败的独立危险因素。究其原因，随着年龄的不断增长，患者各项身体机能随之下降，且增加了合并基础疾病的风险，增加了临床治疗的难度。另外，容易引发治疗后关节不稳的骨折类型患者预后相对更差，而相对稳定的骨折分型患者关节功能恢复相对较好[16]。其中C型骨折患者的稳定性明显较差，从而可能对其复位情况产生不利影响。因此，在临床实际工作中应加强对年龄较大以及骨折分型为C型的桡骨远端骨折手法复位患者关注，通过改良手术复位方式等方式，实现患者预后的改善。然而，邵强[17]的研究报道表明，骨质疏松亦是桡骨远端骨折手法复位失败的独立危险因素。这与本研究结果明显相悖，考虑其主要原因可能和研究样本量不足以及麻醉方式不同有关。

综上所述，相较于臂丛神经阻滞，桡神经浅支联合骨膜阻滞用于桡骨远端骨折无痛手法复位中的麻醉时间较短。另外，随着年龄的增长以及骨折分型为C型，桡骨远端骨折无痛手法复位失败的发生概率越高。