基于临床执业胜任力的针灸治疗学考核评价构建思考*

莫 倩 杨 丹 陈 波 杨孝芳 周 梅 兰彩虹 黄 宇 张小珊△

针灸治疗学课程要求学生在掌握针灸学基础知识和基本技能的基础上，还要有临床思辨和实际应用能力。但在我校目前的针灸治疗学教学计划中，仍然采用以闭卷考核为主要评价方式，不能很好地体现培养学生临床思辨和实际应用的需要。因此，在教学过程中，如何激发学生对本课程的学习热情和自主学习主动性，切实提高针灸实际运用机率及能力，提升学生的临床执业能力是我们一直思考的问题。本文将着重从提高临床思辨和临床应用方面的考核比重，探索新的针灸治疗学课程考核评价体系，为适应分阶段执业医师考核改革奠定基础。

1 针灸治疗学考核评价体系现状

我校针灸治疗学目前教学时数为54学时，其中理论学时42学时，实践见习学时12学时。考核方式主要沿用以往的传统考核方式：课堂提问、见习报告、期末闭卷理论考核。主要着重于考核学生理论知识储备，但对学生将基础知识转化为临床应用能力的思辨过程和实际应用的考核较少，且也停留在“纸上谈兵”策略。传统的考核方式主要看重的是学生的知识总结及储备，这往往导致学生“考前突击、考后即忘”的“尴尬状态”，从而导致学生积极性低，临床思辨能力差[1]，在分阶段执业医师考核以及毕业综合考核中尤其明显。在2016级的针灸治疗学课程反思调查结果显示：学生的学习难点除了基础知识薄弱外，主要集中在临床思辨的思考过程。因此，建立一种新的多角度的针灸治疗学考核评价体系，从基础知识、思辨过程、临床动手应用等多方面引导学生把基础知识转化为临床实际应用，加大临床能力考核，提高学生的临床执业能力和岗位胜任能力是本门课程改革的重要核心内容。见图1。

图1 在《针灸治疗学》学习中遇到的困难

2 针灸治疗学考核评价体系多面化的必要性

2.1 考核评价是体现教学效果的重要手段课程考核是检验一门课程学习效果和教学质量的重要方法[2]，通过课程考核评价既能了解学生最终掌握课程的掌握度，也能检验教师授课的教学效果。深化课程考核方法改革一直是推进提高教学质量的重要手段。一个行之有效的课程考核评价体系应该是既要考虑提高学生学习的热情度和主动性，又要考虑实际综合运用能力，最终达到学生能学以致用的目的[3]。

2.2 深化针灸治疗学课程考核评价体系的需求性针灸治疗学是一门针灸临床主干课程，我校目前仍主要沿用传统的考核方式进行，即理论闭卷+见习报告+课堂提问考核。从以往的闭卷笔试结果分析看，多数学生在临床病案分析、临床知识综合应用(病案主观题客观化)中失分最大，提示学生对综合运用上的欠缺。而在笔试考核中也难以客观、全面地评价教学效果和学生学习质量的高低。传统的课程考核，以考察学生理论知识为主要形式，导致学生出现死记硬背的惯性学习习惯和消极应付考试的心理。在传统课程考核评价方式下，学生多关注对书本知识点的记忆，而往往忽略或意识不到将这些知识实际运用到临床能力的重要性。这种情况将很可能导致学生学习完相关临床课程后，进入临床实习甚至走上工作岗位后无法适应，甚至不会或不敢单独看病。这些不良的学习习惯将不利于学生的职业发展。针对我校地区办学定位，培养应用型人才是我校地区办学的人才培养目标。具体到针推专业的本科生来说，在学习完前期基础课程后，通过针灸治疗学的学习，就是要学会用针灸的思维会看病，能看病，看好病，是建立临床独立思考的过程。故必须要改变传统考核评价体系，将提高医学生的针灸临床执业力、岗位胜任力为核心理念，实行多面化的课程考核评价，不断提高学生的知识水平和综合运用能力，提高教学质量，为今后学生走向工作岗位奠定基础。

3 针灸治疗学考核评价体系多样化构建内容

结合前期课题“以职业胜任能力为导向探索分组讨论教学在针灸治疗学见习教学中的应用”研究成果，并认真剖析针灸治疗学课程特点，组织任课教师进行课程反思，以提高教学质量为目的，我们通过对课程考核评价体系的深化改革，以期对教师授课(理论与实践)、学生学习起到一个正确的导向作用，对提高针推专业学生的临床执业能力和岗位胜任能力起到积极的指导作用。

3.1 针灸治疗学课程考核评价方案围绕针推专业本科四年级学生即将进入临床岗位的特点，我们在制定课程考核评价方案时要体现临床岗位胜任力的要求，强调临床执业能力在其岗位胜任力中的重要性，将以临床综合应用型人才为导向贯穿到课程教学和考核的全过程中。将从医生道德素养、理论知识掌握能力、临床综合应用能力、医患沟通能力、自主学习能力、团队合作能力、医学学术研究能力7个方向制定评价方案。在制定课程考核评价方案前，必须通过教研室统一的2～3次教研活动，讨论制定好关于本次改革教学要求及教学设计，并制定统一评分标准、见习病例模板等，由教学秘书整理后于工作群发布后进行培训，要求所有任课教师以此为教学核心进行授课。

3.2 优化针灸治疗学课程考核比例在课程教学中将原来以理论考核评价为主的评价方法上升至7个方面的多样化考核评价方法。将临床综合应用能力部分相关的考核提高至25%，增加医患沟通能力、医生道德素养、医学学术研究能力的培养，并将这些能力考核融入到课堂作业、见习考核在内的具体实施的细化措施中去。通过对考核评价方案的调整，结合形成性评价的理念更客观的评价教师的教学效果和学生的学习效果，让学生更加清晰临床应用型人才定位。见表2。

表2 针灸治疗学课程多元化考核评价体系各能力成绩比 (例，%)

3.3 落实针灸治疗学课程考核评价具体构建措施①考勤与提问：考勤以课堂及实践课出勤为考核基本依据；提问以课堂讲授基本知识点和重点为主，强化学生的记忆。②课堂作业：课下画“经”、针灸歌诀背诵、随堂点穴、随堂技能小考核、穴位总结等，采用主动与随机抽选形式相结合，考察学生对既往知识的掌握度。③借助教学信息化引入雨课堂教学：雨课堂是清华大学在线教学办公室和学堂在线共同研发的智慧教学辅助工具，以小插件的形式可直接插入到PPT与微信中，实现课前-课中-课后的全景化、碎片化学习。在课程考核评价改革开始前，教师将需要进行教学病证的知识要点以病案或问题形式通过雨课件，PPT插入雨课堂，让学生以微信扫码方式进入线上的教师课件后，学生课前可进行提前预习，完成课前作业；课中教师学生可以通过雨课堂进行互动，还能对不懂的地方进行标记；课后教师进行后台统计后进行答疑。④转变针灸治疗学见习考核形式：以往见习教学结束后，学生以上交病例报告的形式进行考核。因有病房病历存在，大部分学生会以此为参照，被固定思维模式围困，缺乏实际独立诊疗的机会。因此我们预备引入标准化病人以提高课程教学质量和学生临床应用水平的目的。在针灸治疗学见习教学环节引入标准化病人的应用。标准化病人(Standardized patient，SP)[4-6]，又称模拟病人或病人指导者，是指经过标准化、系统化的培训后，能够形象地复制患者应有症状与体征，在临床教学中扮演病人并准确表达临床实际问题的正常人或轻症病人。在见习教学环节开始前，由教研室制定统一的见习教学方案后进行统一的SP培训(SP由高、中年级研究生担任)。见习教学环节时，由临床带教教师进行示范病房教学，再由SP考核学生独立进行临床应用针灸知识的能力(临床教师可从旁协助)。⑤“精彩一课”：以学生为中心，制定互动课堂方案，进“角色互换互动课堂”，以教师和学生评价结合方式进行。⑥病案分析强化练习：建立病案分析库，按照执业医师考核病案考核模式，在课程教学中，指导学生进行强化的病案分析题练习及测试。⑦PBL(Problem-Based Learning)教学讨论：设置临床问题，学生分组讨论、查阅资料，由教师指导学生围绕所设临床问题任务，分工合作完成案例讨论。⑧期末理论考核：采用闭卷笔试的方式对课程教学大纲中的知识点进行考察。

4 思考

在前期的教改实验中，我们将PBL教学方法运用见习教学中，选取针灸临床优势病种面瘫及中风进行试点，并采用讨论报告替代以往“千篇一律”的见习报告，在一定程度上激发了学生的学习热情和积极性。但在实施过程中，我们发现学生虽然掌握了针灸的基础理论知识，但不能将其很好地应用到实际中。如在“头痛”章节中，学生虽然知道“分经论治”，但具体到病案案例分析时，却不知如何选取哪些腧穴才是最适宜的：比如1例55岁的阳明头痛的女性患者，只知针刺头部的腧穴及远端选取内庭穴，但没有考虑到年龄及性别特点而漏选其他腧穴。

基于前期的教改经验，我们将临床应用能力放在首位，以提高学生临床执业胜任力为导向，思考构建多面化的考核评价指标。增加了考核难度及复杂度，注重对学生针灸专业力考核，且与执业医师理论和操作考核结合起来，注重学生的全面性培养(包括医生道德素养、医学研究、团队合作等)。并由此规范并统一各项评分标准及要求。但由于我校教学时数的限制(42学时)，仍然禁锢了考核体系的实施，下一步将通过开设一门“针灸临床思维与能力实践”的选修课程，来对临床应用能力提升进行补充，以期更好地将这个考核评价体系进行实施。