机械性创伤患者血栓形成的预警评分体系的构建研究

展秀君 沈忠达 沈萍 张俊玮 吴媛媛

【摘要】 目的：建立一种纳入特异性生长因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝及纤溶系统情况的机械性创伤患者血栓形成的新预警评分体系。方法：选取2017年3月-2018年2月本院收治的机械性创伤患者591例的临床资料进行回顾性分析。按有无血栓形成将其分为血栓组（n=382）和非血栓组（n=209）。比较两组性别、年龄、临床资料特征、相关危重症评分、血培养结果及实验室生化检查情况。采用多因素logistic回归分析，筛选机械性创伤患者形成血栓的危险因素，并予以赋值，其总分即为血栓形成预警评分。评价血栓形成预警评分对机械性创伤患者并发血栓的预测价值。结果：血栓组抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）>335 mg/L、活化部分凝血活酶时间（APTT）>35 s、D-二聚体（DD）>19 mg/L、纤维蛋白降解物（FDP）>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、损伤严重度评分（ISS）>25分及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥21分例数均高于非血栓组（P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，ATⅢ：Ag >335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP >14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分和APACHEⅡ≥21分为机械性创伤患者血栓形成的危险因素（P<0.05），将上述影响因素作为形成血栓预警评分建立的基础，予以赋值，其总分为预警评分。非血栓组的平均预警评分为（2.04±0.99）分低于血栓组（4.12±1.17）分（P<0.05）。血栓形成预警评分预测创伤患者形成血栓的AUC为0.825，明显高于APACHE Ⅱ、APTT、DD和FDP，当血栓形成预警评分的截断值为2.50分时，敏感度为71.35%，特异度为89.11%，约登指数为0.605。结论：机械性创伤患者血栓形成预警评分体系由ATⅢ：Ag、APTT、DD、FDP、SGF、ISS及APACHEⅡ组成，合理运用此预警评分体系可以更加直接有效地评估创伤患者预后，其预测效果远高于单独应用APTT、DD、FDP及APACHE Ⅱ评分。

【關键词】 机械性创伤 血栓 预警评分体系 ISS评分 APACHE Ⅱ评分

[Abstract] Objective： To establish a new early warning scoring system for thrombosis in patients with mechanical trauma including specific growth factor （SGF）， platelet （PLT）， coagulation， anticoagulation and fibrinolytic systems. Method： Clinical data of 591 patients with mechanical trauma admitted to our hospital from March 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. According to whether thrombosis or not， they were divided into thrombosis group （n=382） and non-thrombosis group （n=209）. The gender， age， clinical data characteristics， related critical illness scores， blood culture results and laboratory biochemical tests were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to screen the risk factors of thrombosis in mechanical trauma patients and assign the value. The total score was assigned as the early warning score of thrombosis. The predictive value of thrombosis early warning score in patients with mechanical trauma complicated with thrombosis was evaluated. Result： The number of ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores cases in the thrombosis group were higher than those in the non-thrombosis group （P<0.05）. Multiariable logistic regression analysis results showed that the ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores were risk factors for thrombosis in patients with mechanical trauma （P<0.05）. The above factors were taken as the basis for establishing the thrombosis early warning score and assigned the value. The total score was assigned as the early warning score. The mean warning score of the non-thrombosis group was （2.04±0.99） scores was lower than （4.12±1.17） scores of the thrombosis group （P<0.05）. The AUC of thrombosis early warning score was 0.825 significantly higher than APACHEⅡ， APTT， DD and FDP， when the cutoff value of thrombosis early warning score of 2.50 scores， the sensitivity was 71.35%， the specificity was 89.11% and the Youden index was 0.605. Conclusion： Mechanical trauma patients with thrombosis early warning scoring system by ATⅢ： Ag， APTT， DD， FDP， SGF， ISS and APACHEⅡ composition， reasonable use of the early warning scoring system can more directly and effectively evaluate the prognosis of patients with trauma. Its forecast effect is far higher than single application of APTT， DD， FDP， APACHEⅡ score.

[Key words] Mechanical trauma Thrombus Early warning scoring system ISS score APACHEⅡ score

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.039

机体内的凝血系统和抗凝系统维持着机体的正常凝血功能。其中存在复杂的生化指标变化機制，如血小板数量和质量，凝血-抗凝系统，纤溶-抗纤溶系统等。当一系列因素，如炎症因子、机械损伤等会导致血管内皮细胞受损，引发血小板聚集和释放，从而活化凝血途径。许多凝血因子被激活，使邻近的血浆中纤维蛋白原变为纤维蛋白，血凝块与血细胞被互相交织的纤维蛋白缠结成血凝块，形成血栓[1]。这时机体会激活纤溶系统，溶解纤维蛋白，阻止血栓形成，修复损伤血管。血浆中许多抗凝血酶原以及因子会与抗血凝酶结合，使抗血凝酶失去活性，从而使凝血过程被阻断[2]。正常人体内凝血和抗凝血机制时刻保持着动态平衡，预防出血或血栓。病理状态下血液成分改变如血小板数量变化、凝血因子增减或纤溶系统活性高低均可以影响这种平衡。当机体受到外界物体刺激时，受伤部位会持续保持牵拉状态，因此容易导致患者静脉血循环速度变得缓慢，同时静脉血管的血管壁会受到不同程度的损伤，血液变为高凝状态，从而产生“血液淤滞”现象，导致血栓的形成，是病死率增加的主要原因[3]。然而对机械性创伤患者进行手术治疗，等于对患者进行第二次损伤，使凝血系统亢进，导致凝血和抗凝系统失去平衡，容易导致深静脉血栓（deep veinthrombosis，DVT）[4-5]。关于血栓和止血的检测非常复杂，不同指标存在关联。本研究通过对591例机械性创伤患者特异性生长因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝、纤溶系统指标分析，旨在构建机械性创伤患者血栓形成的预警评分体系，为机械性创伤患者血栓形成的早期识别诊断，对症治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年2月本院收治的机械性创伤患者591例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）既往无血栓史，明确外伤;（2）受伤后24 h入院;（3）经X线片或CT、MRI等影像学资料证实。排除标准：（1）并发其他可影响生化指标含量测定的疾病如脑血管病、外周血管病、糖尿病等;（2）使用过抗凝、抗血小板等类似药物治疗者;（3）恶性肿瘤;（4）酗酒史者。按有无血栓形成分为血栓组（n=382）和非血栓组（n=209）。其中男443例，女148例，平均年龄（49.88±17.41）岁。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 比较两组临床特征。（1）比较两组性别、年龄、损伤原因、是否多发伤及损伤部位等。（2）确诊24 h 内进行各项评估。①急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）疾病危重程度分级系统。APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每例患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1?R）=?3.517+（APACHEⅡ得分×0.146）+0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。②格拉斯哥昏迷评分（GCS）。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚;12～14分为轻度意识障碍;9～11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左右侧可能不同，用较高的分数进行评分。③序贯器官衰竭评分（SOFA）。检测项目包括PaO2/FiO2、是否呼吸支持、血小板、胆红素、平均动脉压、多巴胺剂量、肾上腺素剂量、去甲肾腺剂量、是否使用多巴酚丁胺、GCS评分、肌酐及24 h尿量。分数越高预后越差。④入院24 h内是否急诊插管或其他手术。⑤是否发生脓毒症等。⑥损伤严重度评分（ISS）：将损伤部位分为6个等级，分别是轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、严重（4分）、危重（5分）、无法抢救（6分）。分值范围为1～75分，得分越高，表示损伤程度越重。当患者1处或多处得分为6分时，直接确定为75分。（3）比较两组入院后的24 h内首次各项实验室生化指标检测值。使用全自动生化检测仪检测特异性生长因子（specific growth factor，SGF）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）、纤维蛋白降解物（FDP）及D-二聚体（DD）。（4）对多因素logistic回归分析有统计学意义的指标予以赋值，取β值的近似值作为得分，各项分数相加所得总分为预警评分。评估机械性创伤患者血栓预警评分系统的临床价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。血栓形成的危险因素采用多因素logistic回归分析，绘制ROC曲线评估血栓预警评分系统及其他指标的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 两组性别、年龄、损伤原因、损伤部位个数、主要损伤部位、住院时间、体温、手术例数、输血例数、感染例数、全身炎症反应综合征（SIRS）例数、脓毒症例数、SOFA及GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。血栓组ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分例数均高于非血栓组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 机械性损伤患者形成血栓的多因素logistic回归分析 ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分均为机械性损伤患者形成血栓的影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。将上述影响因素作为形成血栓预警评分建立的基础，其总分为预警评分分值，具体计分方法见表3。非血栓组的平均预警评分为（2.04±0.99）分，低于血栓组的（4.12±1.17）分，差异有统计学意义（t=4.938，P=0.001）。

2.3 各项参数对机械性损伤患者血栓形成的预测价值 血栓形成预警评分预测机械性损伤患者形成血栓的AUC为0.825，高于APACHEⅡ、APTT、DD和FDP（P<0.05）。当血栓形成预警评分的截断值为2.50分时，敏感度为71.35%，特异度为89.11%，约登指数为0.605。见图1及表4。

3 讨论

尽管血栓诊断标准及治疗指南不断更新，但创伤患者血栓形成的发生率和病死率仍居高不下。有学者提出，创伤后血栓形成的应对策略重在预防。因此，应尽早评估创伤患者发生血栓的风险，明确血栓的诊断，尽早治疗。本研究对591例机械性创伤患者进行是否发生血栓的实验室参数分析，通过logistic多因素回归分析，筛选出创伤患者形成血栓的危险因素，根据β值制定新的血栓形成预警评分系统，并对患者进行评分。

APACHEⅡ是目前临床最常应用于评估患者病情严重程度及疾病预后的评分系统，能较为客观地反映患者急性生理学和慢性健康状况。本研究结果显示，APACHEⅡ>21分为创伤患者形成血栓的独立危险因素（P<0.05）。

APTT是检测内源性凝血系统重要标志;FBI是内源性和外源性凝血途径的共同因子[6]。当APTT缩短时，FBI浓度增高提示机体凝血功能增强，反之则提示凝血功能下降。当机体受到损伤，将会启动外源性凝血途径，加速止血;当损伤程度超过机体最大承受能力时，血液中的FBI，PLT就会出现失衡状态，导致凝血功能障碍[7]。ATⅢ：Ag是机体抗凝血活性的主要主成分之一。机械性损伤患者容易引起内皮细胞受伤，会使凝血酶受体上调，导致炎症因子和内皮细胞黏附分子的表达。所以炎症的发生或加重，促使血小板的活化，导致血小板数量减少，随着凝血因子的活化和消耗，PT和APTT就会延长[8-10]。机体在发生凝血时，抗凝物质会增加，ATⅢ：Ag会使凝血因子失活，从而产生抗凝作用，还能对凝血酶引起的血小板聚集有抑制作用[11]。

另外，DD是交联纤维蛋白特异性降解产物，在正常人和动物体内含量极少，通常检测不到，是反应体内纤溶酶与凝血酶的标志物，其含量升高表明体内有凝血酶生成和纤溶系统活化[12-14]。当机体受到机械損伤时，纤溶系统内酶原可被激活，使纤溶系统被激活，导致FBI被降解，DD含量升高[15-17]。

本研究中，血栓组ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL例数均高于非血栓组，且均为机械性创伤患者形成血栓的独立危险因素（P<0.05）。国外研究也显示，血栓形成患者APTT较非血栓患者更长，APTT 与国际标准化比值（INR）升高增加了血栓形成患者死亡风险。

本研究建立的血栓形成预警评分预测机械性损伤患者形成血栓的AUC为0.825，高于APACHEⅡ、APTT，DD和FDP（P<0.05）。国内外研究均证实，AUC有统计学意义的取值范围为0.5～1，低于0.5时完全无统计学意义，最理想的值为1，故越接近1，其预测价值越高，且大样本量的AUC不受参数或者非参数估计的影响[18-20]。由此可见，本研究建立的血栓形成预警评分在机械性创伤患者发生血栓的评估中具有中等以上的预测价值，且远高于单独应用APTT及DD、FDP、APACHE Ⅱ评分。

综上所述，本研究建立的血栓形成预警评分对机械性创伤患者发生血栓具有较好的预测价值。由于该血栓预警评分中包括了多种常用的观察参数，因此能够更迅速准确地评估创伤患者的治疗效果，为医护人员筛查血栓高发的机械性创伤患者提供了新的手段，有助于临床医生及早发现患者的病情变化情况并采取有效的治疗措施，以减少合并症，降低血栓发生率。但是本研究样本量较小，该结果还需要多中心，更大样本量及前瞻性研究进一步验证。

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（收稿日期：2020-04-24） （本文编辑：田婧）