不同分娩方式对初产妇产后细胞免疫及盆底状态的影响比较

曹亮

【摘要】 目的：研究不同分娩方式對初产妇产后细胞免疫及盆底状态的影响。方法：选取2018年1月-2020年1月于本院就诊分娩的初产妇120例，根据分娩方式将其分为阴道分娩组和剖宫产组，每组60例。比较两组产妇产后的细胞免疫（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、盆底状态（Ⅰ、Ⅱ类肌纤维受损程度评分）、产后不良事件的发生情况。结果：产后1 d，两组的CD4+、CD4+/CD8+均较产前下降，CD8+均较产前上升，产后5 d，两组的CD4+、CD4+/CD8+均较产后1 d上升，CD8+均较产后1 d下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;产后1、5 d，剖宫产组的CD4+、CD4+/CD8+均较阴道分娩组低，CD8+均较阴道分娩组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。阴道分娩组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的盆底肌肌力受损均高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）。剖宫产组产后复查时，其盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、阴道闭合不全等不良情况均较阴道分娩组少，但腹直肌分离较阴道分娩组多，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于初产妇，阴道分娩者较剖宫产术后的细胞免疫功能恢复快、细胞免疫功能较强，两种分娩方式均对盆底肌力产生影响，其中剖宫产手术对产妇的盆底肌力影响相对较小，盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等产后不良事件发生率相对较低。

【关键词】 不同分娩方式 初产妇 细胞免疫 盆底状态

[Abstract] Objective： To study the effect of different delivery methods on cellular immunity and pelvic floor status of primiparas. Method： A total of 120 primiparas from January 2018 to January 2020 in our hospital were selected， they were divided into vaginal delivery group and cesarean section group according to their different delivery modes， 60 cases in each group. The cellular immunity （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+）， pelvic floor state （grade I and II muscle fiber damage score） and the incidence of postpartum adverse events were compared between the two groups. Result： On postpartum day 1， CD4+， CD4+/CD8+ decreased and CD8+ increased in two groups compared with prenatal day; on postpartum day 5， CD4+， CD4+/CD8+ increased in two groups compared with postpartum day， CD8+ decreased compared with postpartum day， the differences were statistical significance （P<0.05）. On postpartum day 1 and 5， CD4+ and CD4+/CD8+ in the cesarean section group were lower than those in the vaginal delivery group， CD8+ were higher than those in vaginal delivery group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Vaginal delivery group Ⅰ， Ⅱ muscle fibers of the pelvic floor muscle damage were higher than in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the cesarean section group， pelvic organ prolapse， stress urinary incontinence， vaginal insufficiency and other adverse conditions were less than those in the vaginal delivery group， but rectus abdominis separation was more than that in the vaginal delivery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For primiparas， vaginal delivery has faster recovery of cellular immune function and stronger cellular immune function than those after cesarean section; both delivery modes have an impact on pelvic floor muscle strength， among which cesarean section has a relatively small impact on maternal pelvic floor muscle strength， and the incidence of postpartum adverse events such as pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence is relatively low.

[Key words] Different delivery modes Primipara Cellular immunity Pelvic floor state

First-authors address： Haicheng Central Hospital， Haicheng 114200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.034

阴道分娩是人类繁衍后代的一种生理本能，而剖宫产手术可以帮助解决以往难产等高危问题，但二者均各有优点以及不足之处，对于初产妇来说，如何选择分娩方式是一个值得思考的问题。随着剖宫产技术的进步以及麻醉无痛技术的发展，使得剖宫产率呈现上升的趋势，如何控制剖宫产率，避免不必要的剖宫产手术是社会各界以及妇产科医生一直关注的问题[1-2]。有研究指出，阴道分娩对于盆底肌的损伤较大，产后尿失禁、脏器脱垂风险较高[3-5]。另有研究指出，剖宫产术后产生免疫抑制，恢复较慢，且手术本身存在一定的风险及对身体的损伤[4-6]。因此笔者选取本院初产妇120例，分别实施不同的分娩方式，以探究不同分娩方式对初产妇产后细胞免疫及盆底状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月于本院就诊分娩的初产妇120例。（1）纳入标准：①单胎、足月妊娠;②年龄18～35岁;③孕周37～42周;④身体质量指数（BMI）21～27 kg/m2;⑤孕期检查均提示胎儿无异常;⑥阴道分娩组均经产科医生进行分娩前预判，有阴道分娩条件，预估胎儿体重低于4 000 g，胎位、羊水情况正常，未发现异常;⑦剖宫产组具有剖宫产指征，如产道异常、产力异常（宫缩乏力）、巨大儿、胎位以及羊水异常等;⑧两组孕妇均无子宫手术史。（2）排除标准：①产妇伴有妊娠期的相关疾病，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等;②孕前伴有心、脑、肺、肝、肾等人体重要脏器的疾病;③分娩前3个月内伴有出血、感染性疾病;④产妇伴有精神病史、认知障碍，不能进行有效的沟通;⑤其他部位的肿瘤、血液疾病;胎盘功能;⑥发育异常;⑦剖宫产组孕妇具有麻醉禁忌证或过敏反应等。根据分娩方式将其分为阴道分娩组和剖宫产组，每组60例。两种分娩方式分娩前均经孕妇及家属知情同意并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 （1）阴道分娩组孕妇于分娩前均进行常规检查，主要包括血常规、尿常规、凝血功能等，各项指标均提示正常。医生进入产房后再次对产妇情况进行仔细检查，如无特殊情况，均按照常规阴道分娩方案进行分娩，助产士全程陪护，密切观察产程、胎心等的情况;如第二产程过长可辅助以人工破膜，必要时实施阴道助产或者注射缩宫素助产。产后需注射缩宫素以帮助恢复子宫收缩能力，具体剂量可根据产后产妇具体情况注射，密切监测其生命体征，以及时发现异常情况及时处理。（2）剖宫产组孕妇于分娩前均进行常规检查，主要包括血常规、尿常规、心电图、B超、凝血功能等，各项指标均提示正常。进入手术室后，常规进行腰硬联合麻醉、剖宫产手术，待胎儿娩出后，仔细剥离胎盘，清点器械，逐层缝合切口。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组产妇分娩前后的细胞免疫指标、产后盆底状态以及不良事件的发生情况。（1）分别于产前及产后1、5 d对两组产妇进行细胞免疫指标的检查评估，抽取静脉血5 mL，使用流式细胞仪对CD3+、CD4+、CD8+水平进行检测，计算CD4+/CD8+。（2）于产后6～8周由专科医生采用相关妇科检查及手法进行产后盆底功能复查，采用盆底肌力牛津分级系统判断盆底肌力，主要对Ⅰ类肌纤维（盆底深部肛提肌）、Ⅱ类肌纤维（盆底会阴肌及阴道浅肌层肌）进行评分，0～5分，每分1个级别;0～2级的产妇为盆底肌肌力受损，必须进行相应的治疗。盆底肌肌力受损=0级+1级+2级。（3）观察两组产妇产后是否出现盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、腹直肌分离、阴道闭合不全等不良事件的发生情况。盆底肌力牛津分级系统，见表1。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2 两组产妇分娩前后细胞免疫指标比较 分娩前后，两组的CD3+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;产后1 d，两组的CD4+、CD4+/CD8+均较产前下降，CD8+均较产前上升，产后5 d，两组的CD4+、CD4+/CD8+均较产后1 d上升，CD8+均较产后1 d下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;产后1、5 d，剖宫产组的CD4+、CD4+/CD8+均较阴道分娩组低，CD8+均较阴道分娩组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组产妇产后Ⅰ、Ⅱ类肌纤维受损程度评分比较 阴道分娩组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的盆底肌肌力受损均高于剖宫产组，差异均有统计学意义（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005），见表4。

2.4 两组产妇产后不良事件的发生情况比较 剖宫产组产后复查时，其盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、阴道闭合不全等不良情况均较阴道分娩组少，但腹直肌分离较阴道分娩组多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 討论

随着临床医生对孕产妇在围生期间各种评估指标的重视，产后恢复情况的重视程度也在不断升高，其中较多的学者进行了产后性功能以及盆底肌方面的相关研究，但不同的分娩方式对其指标影响的程度也均有不同，争议较大[7-9]。周金英等[1]研究发现，与自然分娩组对比，剖宫产组产后盆底肌Ⅰ类及Ⅱ类肌力评估结果均较好;李兰等[2]研究指出，剖宫产组产后12、18周的盆底功能、性生活及盆腔结构指标均较阴道顺产组好;但张红英等[8]研究指出，剖宫产可导致产妇血清炎性因子水平升高，降低早产儿免疫功能;江丹丹等[10]研究指出，经阴道分娩孕妇可相比较剖宫产孕妇减轻产后免疫抑制。由于产后恢复及盆底结构功能对生活质量的影响较大，因此不同分娩方式的研究也极为重要。

本文就不同分娩方式对初产妇产后细胞免疫的影响进行了比较，结果显示，两组分娩前后的CD3+水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;但两组产后1 d的CD4+、CD4+/CD8+均较产前下降（P<0.05），CD8+均较产前上升（P<0.05），产后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均较产后1 d上升（P<0.05），CD8+均较产后1 d下降（P<0.05）。且剖宫产组产后1 d、产后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均较阴道分娩组下降（P<0.05），CD8+均较阴道分娩组上升（P<0.05）。本研究对于细胞免疫指标的观察采用了T淋巴细胞，CD3+、CD4+、CD8+是机体的细胞免疫枢纽，分别表示总T细胞、T细胞辅助诱导亚群、T抑制细胞毒亚群，其中CD4+/CD8+可以更好地反应产后的免疫功能，且有研究发现，新生儿经剖宫产术分娩后由于缺少产道挤压及宫缩压迫，使得免疫系统相对自然分娩者得不到进一步的完善[11-14]。本研究对初产妇产后细胞免疫影响的数据说明阴道分娩组产后细胞免疫功能强，结果显示，分娩后，两组的免疫状态均呈现下降状态，但阴道分娩组产妇术后较快的恢复了免疫水平，而剖宫产组相比较于阴道分娩组产生了免疫抑制，侧面说明剖宫产手术对于产妇的身体损伤较大。而且随着近年来医学技术的进步及思维方式的转变，人们往往由于缺乏正常的阴道分娩知识，常常盲目选择剖宫产手术，且受多方面影响，导致我国现阶段的剖宫产率一直处于较高水平。而随着国家二胎政策的放开，瘢痕子宫再妊娠者占比也随之增高，增加了部分初产妇再次妊娠时的风险。

由于女性盆底及周围组织等的解剖结构较为特殊，因此在妊娠以及分娩时，收到重力、激素分泌水平等的各种影响使其解剖位置发生变化，且伴随着妊娠时间的增加，其位置变化更为严重，在分娩时由于过度的挤压、拉扯等，易导致盆底肌肉组织的收缩力以及弹性发生下降，损伤盆底肌肉，增加产后脏器脱垂、尿失禁等的发生情况[15-18]。盆底肌肉分为Ⅰ类肌纤维（盆底深部肛提肌）和Ⅱ类肌纤维（盆底会阴肌及阴道浅肌层肌），其中Ⅰ类肌纤维属慢反应肌纤维，其收缩时间较长，不易产生疲劳;Ⅱ类肌纤维属快反应肌纤维，收缩较快，但易疲劳[19]。阴道分娩时由于产道挤压，甚至产生会阴撕裂等意外情况的发生会对盆底肌纤维及其神经组织产生一定程度的损伤，而剖宫产手术在理论层面上不会经产道分娩，避免了此种损伤[20]。本文就不同分娩方式对初产妇产后盆底状态的影响进行了比较，研究结果显示，阴道分娩组的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维受损程度均重于剖宫产组，其中2级及以下者均高于剖宫产组（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005）。说明相比较于阴道分娩，剖宫产对于盆底肌的损伤较小;剖宫产组产后复查时，其盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、阴道闭合不全等不良情况均较阴道分娩组少（P<0.05），但腹直肌分离情况稍微较多（P<0.05），发生这些事件的原因，笔者考虑可能是由于妊娠时期胎盘分泌的各种激素影响了盆底结构，再加上阴道分娩的损伤，导致了其发生率较高。但也有研究认为，盆底肌力受损与分娩方式等无必然相关性，推测与妊娠期激素水平变化、重力、子宫大小以及胎儿生长情况等有关[4]。

综上所述，对于初产妇，阴道分娩者较剖宫产术后的细胞免疫功能恢复快、细胞免疫功能较强;两种分娩方式均对盆底肌力产生影响，其中剖宫产手术对产妇的盆底肌力影响相对较小，盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等产后不良事件发生率相对较低。但本研究也有一定程度的不足之处，如样本量较少，未对细胞免疫及盆底结构的相关影响因素进行深一步探究等，后续笔者计划扩大样本量进行深度探究。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文编辑：刘蓉艳）