急性白血病患儿化疗后下呼吸道感染病原菌分布情况及耐药性分析

韩雪，程海霞，李春丽

开封市儿童医院1内科，2新生儿科，3血液科，河南 开封 475000

急性白血病是常见的血液系统的恶性肿瘤，患儿由于机体免疫能力低下或免疫功能缺陷，易发生病原微生物感染。化疗是白血病的主要治疗手段，但其在杀伤肿瘤细胞的同时，也会杀灭机体大量的正常免疫细胞，使大量的效应T细胞或效应B细胞受损，成为感染的重要诱因之一，加重了患儿的病情甚至可导致患儿死亡[1-3]。住院治疗时并发感染是造成急性白血病患儿死亡的重要原因之一[4]。近年来，下呼吸道感染耐药的发生呈逐渐上升趋势，为临床抗感染的治疗带来极大困难[5]。本研究对急性白血病患儿化疗后感染的标本进行分离培养，并对培养出的病原菌和耐药进行鉴定，以了解病原菌的分布特点及对各种抗生素的耐药特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2019年12月开封市儿童医院收治的急性白血病患儿。纳入标准：①明确诊断为急性白血病，符合国内白血病的诊疗标准，并进行细胞形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M）相结合的MICM分型及危险度分级；②均接受化疗，且生存期＞6个月；③入院时无感染症状，入院48 h后出现感染症状；④下呼吸道感染的诊断根据影像学检查结果并结合临床症状。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并免疫相关性疾病、精神疾病、遗传代谢性疾病；③病历资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入524例急性淋巴细胞白血病患儿，收集所有患儿的痰液标本进行病原菌培养，经过病原菌培养结果确定合并下呼吸道感染患儿116例，感染率为22.14%（116/524），病原菌培养结果均为（+），培养阳性率100%。116例感染患儿中男68例，女48例；年龄3～13岁，平均（7.45±2.45）岁；急性非淋巴细胞白血病74例，急性淋巴细胞白血病42例。

1.2 病原菌培养方法和药敏试验

1.2.1 菌株的分离和鉴定 患儿均于入院48 h后出现感染症状，收集痰液标本进行病原菌培养，严格按照全国临床检验操作规程培养和鉴定，标本采集后先涂片，合格后再接种培养，采用全自动微生物鉴定及药敏分析系统进行培养，培养基由本院微生物实验室自行配制，根据细菌形态、生化反应、菌落特点、革兰染色情况等鉴定病原菌种。

1.2.2 药敏试验 体外药敏试验采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法，依据美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2010年文件[6]判定病原菌对药物的敏感性，耐药性分析根据首次药敏结果计入。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

116例下呼吸道感染患儿共检出138株致病菌株，其中细菌122例（88.41%），主要为革兰阴性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌为主，为27株（19.57%）；其次为革兰阳性菌50株（36.23%），病原菌以金黄色葡萄球菌为主，为25珠（18.12%）。（表1）

表1 下呼吸道感染患儿的病原菌分布情况

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率分别高达96.00%及92.86%，对红霉素的耐药率分别为60.00%及64.29%，对庆大霉素、克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均≥28%，对万古霉素均未产生耐药。（表2）

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性[n（%）]

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均高达94.74%，对四环素、氨苄西林有一定的耐药率；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐药率均有较高的耐药率，约为40%；二者均未对亚胺培南产生耐药。（表3）

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性[n（%）]

3 讨论

急性白血病是常见的血液系统恶性肿瘤，其中急性淋巴细胞白血病约占80%[7]。患儿多存在免疫功能低下或免疫细胞功能缺陷，早期常伴有发热、贫血等症状。化疗是白血病的常用治疗方法，大量激素及诱导剂可降低呼吸道黏膜的屏障功能，引起骨髓抑制；化疗还可杀灭机体正常免疫细胞，导致大量的效应T细胞或效应B细胞损伤、粒细胞缺乏，使机体免疫功能更加低下，易引起病原微生物感染，从而加重了患儿的病情甚至可导致患儿死亡，及时控制感染是治疗的重要部分[8-9]。

有研究探讨急性白血病合并血流感染患者的血流感染病原菌，结果发现，110例急性白血病患者共检出119株阳性病原菌株，其中革兰阴性菌占61.3%[10]。表明革兰阴性菌是急性白血病合并血流感染患者的主要致病菌。本研究结果显示，524例急性淋巴细胞白血病患儿中116合并下呼吸道感染，感染率为22.14%，其中急性非淋巴细胞白血病74例，急性淋巴细胞白血病42例。巫一立等[10]分析121例合并细菌性血流感染急性白血病患儿的病历资料，结果显示，55例患儿为多重耐药，其培养出革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、缓症链球菌为主；培养出革兰阴性菌以大肠埃希菌为主。本研究结果显示，116例下呼吸道感染患儿共检出138株致病菌株，其中细菌122例（88.41%），主要为革兰阴性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌为主，为27株（19.57%）；其次为革兰阳性菌50株（36.23%），病原菌以金黄色葡萄球菌为主，为25珠（18.12%）。表明急性白血病化疗患儿的主要感染致病菌为革兰阴性菌，与既往临床报道结果相似[8]。提示住院患儿的抗感染治疗中，首先考虑覆盖革兰阴性菌的抗生素，但也应该积极进行病原菌检查，并根据病原菌的培养结果调整抗生素的使用情况。急性白血病患儿住院治疗的过程中，需注意加强卫生消毒，保持病房通风，减少探视，医护人员自身做好规范的消毒卫生工作，严格控制感染。

虽然临床常采用抗菌类药物进行抗感染治疗，可有效减少化疗后感染的发生风险，但也因为药物滥用提高了致病菌的耐药性，严重影响了治疗的有效性[10]。考虑临床病原菌培养及药敏试验均需耗费较长的时间，有必要研究急性白血病患儿化疗后合并感染的病原菌分布及耐药性。对检出的常见菌进行药敏试验，本研究发现，主要的革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率分别高达96.00%及92.86%，对红霉素的耐药率分别为60.00%及64.29%，对庆大霉素、克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均≥28%，对万古霉素均未产生耐药。而主要的革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均高达94.74%，对四环素、氨苄西林有一定的耐药率；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐药率均有较高的耐药率，约为40%；二者均未对亚胺培南产生耐药。虽然本研究检测出的病原菌均未对碳青霉烯类药物如亚胺培南存在耐药，但国内外已有较多报道值得警惕[11-13]。同时，本研究检出的主要革兰阴性菌对头孢曲松、头孢噻肟（三、四代头孢）具有明显耐药性，表明第三代头抱不适合作为此类感染的常规经验用药。

综上所述，急性白血病化疗患儿发生下呼吸道感染的病原菌主要为革兰阴性菌，对不同的抗生素存在一定程度的耐药性。建议治疗时针对术后感染常见病原菌和药敏结果，有针对性地使用抗菌药物，根据药敏试验结果对患儿合理进行治疗。