早期综合康复护理干预在急性脑卒中合并摄食-吞咽障碍患者中的应用

沈亚玲，朱 伟，夏晓燕，孙 莉

（苏州市立医院 江苏苏州215002）

急性脑卒中早期患者存在不同程度的摄食-吞咽障碍，造成进食困难、营养摄入不足，由于误吸会导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡[1]。 同时，摄食困难、吞咽障碍可能引起患者及家属产生悲观、失望情绪，导致其丧失康复信心，影响后续康复治疗的整个过程[2]。 有研究表明，经积极、早期康复治疗，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻[3]。 因此，在急性脑卒中早期，根据患者病情有计划地对其实施综合康复训练与护理指导，对改善症状、促进疾病康复产生积极的意义。 2017 年1 月1 日～2019 年6 月1 日，我们对收治的60 例急性脑卒中合并摄食-吞咽障碍患者实施早期综合康复护理干预，效果满意。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的120 例急性脑卒中合并摄食-吞咽障碍患者作为研究对象。 纳入标准：①符合脑血管病诊断标准，并经头颅CT 或MRI 确诊者；②经洼田饮水试验评估，证实为存在吞咽障碍者，临床表现为不能进食、饮水、下咽口水者；③患者及家属对本研究知情同意。 排除标准：①昏迷或沟通交流障碍患者；②既往或同时合并影响吞咽功能的其他疾病者，如头颈部肿瘤、重症肌无力等。 按照住院时间将患者分为观察组和对照组各60 例。 观察组男36 例、女24 例，年龄52～89（74.27±9.22）岁；洼田饮水试验：轻度24 例，中度24例，重度12 例。 对照组男34 例、女26 例，年龄54～88（76.35±8.10）岁；洼田饮水试验：轻度23 例，中度26 例，重度11 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 对照组采用常规护理，指导轻、中度者自行进食，给予重度者鼻饲，并结合实际情况给予静脉输液治疗，待患者病情稳定后72 h，接受单纯吞咽运动的肌肉力量及协调性功能训练。 观察组给予早期综合康复护理干预，具体内容如下。

1.2.1 多学科协作组 成立由神经内科、康复科医生、康复治疗师、康复护士以及营养师共同组成的多学科协作组，按照中国脑血管病防治指南制订规范治疗方案，在患者入院后进行初期的康复功能评定，制订早期综合康复方案。 由营养师根据患者的个体化需求，制订营养治疗方案；康复护士实施心理护理，并负责协调联络与落实各方案。

1.2.2 吞咽功能训练 根据摄食-吞咽障碍部位进行针对性训练。

1.2.2.1 基础训练 ①咽部冷刺激与空吞咽：利用寒冷刺激强化吞咽反射，反复训练达到诱发吞咽动作的目的[4]。 使用冰冻棉签轻轻刺激患者咽后壁、软腭、舌根，让患者进行空吞咽（吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽）动作或吞咽冰块。 ②屏气-发声运动：训练患者进行屏气-胸廓固定-声门紧闭-突然放开声门-呼气发声，训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力，清除咽部残留的食物[5]。 ③颊肌训练：指导患者吸气鼓腮后，缓慢吹气训练颊肌；在手指套上胶套，并让患者将手指放入口中模拟吸吮动作，每次吸吮20～30 下。 ④舌部运动：指导患者进行舌向前伸出-左右摆向口角-舌尖舔下唇-转舔上唇-按压硬腭部训练，每隔5 min 进行1 次，每次20 min，3 次/d。对不能自行进行舌运动者给予完全引导，引导方法为：使用吸舌器握住舌头，并引导患者进行不同方向的运动训练。 ⑤触觉、味觉刺激：使用棉签或压舌板，刺激面颊部内外、唇、舌部等，增强患者对触觉的敏感度；使用棉签蘸不同味道的饮料刺激舌部，增强味觉敏感性。 ⑥咳嗽训练：指导患者用力咳嗽，建立排除气管异物的防御反射。

1.2.2.2 摄食-吞咽功能的综合训练 对实施基础训练效果显著而且吞咽能力达到3 级及以上（藤岛一郎摄食-吞咽障碍评估方法）的患者，方可进行摄食训练。 ①体位：嘱患者进食时选择坐位，头颈部稍微前屈，该体位利用重力的作用使食物顺势进入口腔，有利于诱发吞咽反射。 为防止误吸，在进食时先嘱患者吸气，吞咽前及吞咽时憋气，使声带闭合封闭喉部再吞咽，在吞咽后咳嗽1 次以排除肺内气体和咽喉部食物残渣[6]。 对无法坐起者摇起床头取躯干仰卧位，抬高45°，头部前屈，偏向健侧斜体位，康复护士于患者健侧喂食。 ②食物形态：应根据摄食-吞咽障碍的程度及阶段选择适宜的食物，通过体积黏度吞咽测试评估患者进食的安全性，根据不同的试验结果给予相应的个体化饮食指导。 吞咽测试安全建议可饮水或进食糖浆样、布丁样黏稠食物；在吞咽糖浆样测试不安全时建议禁饮、禁食糖浆样黏稠食物，建议进食布丁样黏稠食物；对吞咽水试验不安全者建议勿饮水。 ③进食量：每次入口以3～4 ml 尝试，再逐步酌情增加，不超过20 ml，使用金属质地勺子，控制进食量。 ④进食协助：协助患者进食，将食物放于患者口腔健侧，使用匙背轻压舌部以刺激吞咽，在进食结束后嘱患者张口以便于康复护士查看，待确认完全咽下后再进食，适量饮水清除食物残留咽部，同时通过饮水刺激诱发吞咽反射，利于患者在吞咽功能的锻炼[7]。 每次进食吞咽后反复进行几次空吞咽，从而确保食物全部咽下；每次进食吞咽后适当饮水，刺激和诱发吞咽反射，同时清除残余食物。 康复护士在喂食时应细心和耐心，不可催促，在患者进食后使用温水漱口或消毒棉球擦拭清洁口腔，防止口腔感染。

1.2.2.3 球囊扩张训练 对环咽肌狭窄、弛缓患者使用球囊扩张训练。 使用乳胶球囊导尿管经鼻腔置入，避免置入气管，使球囊置于环咽肌下缘处，向球囊内注水3～6 ml，缓慢向上牵拉至拔出有卡住感，上下移动充分扩张狭窄部位，嘱患者吞咽的同时逐渐回抽囊内水确保能滑出环咽肌处。

1.2.3 心理护理 由于脑卒中摄食-吞咽障碍患者进食易发生呛咳，容易产生不良情绪，甚至拒绝进食。 康复护士应根据患者的个性化特征进行针对性的心理疏导，训练患者在进食过程中保持耐心、温和的态度，并讲解康复治疗成功的案例，树立患者康复信心，使其积极主动地配合。 此外，应关注患者家属心理状态，缓解其不良情绪，并指导患者进食种类、量、喂食方法、体位、进食前准备及误吸急救知识等相关知识。

1.2.4 经口进食护理 创造安静、整洁的进食环境，嘱患者休息30 min 后再进食，进食前保持个人手口卫生，集中注意力，预防误吸。 根据摄食-吞咽的程度，选择合理的饮食和安全的进食体位，由易吞咽食物逐步过渡到正常饮食，首选胶冻状食物如果冻、蒸蛋，再选择糊状食物如稠粥、芝麻糊等，最后过渡到普通饮食[8]。 病变部位影响会厌处选择点头样吞咽，影响梨状隐窝处选择转头或头旋转吞咽，进食后保持原体位30 min，预防胃内容物反流和误吸。

1.2.5 鼻饲护理 根据患者的病情、体格、基础代谢率，营养科医生计算需要的能量，选择合适的鼻饲液如能全力、瑞代等，合理配比碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量元素和膳食纤维等，确保营养及吸收。 鼻饲前判断胃残余量，不应超过100 ml再进食，鼻饲间隔时间不少于2 h，速度不宜过快。 如消化吸收不良患者，可使用鼻饲泵缓慢持续滴入；协助鼻饲患者取坐位或半坐卧位，鼻饲后保持原体位＞30 min，预防食物反流引起误吸。

1.2.6 低频脉冲电刺激护理 采用NMES 技术将低频贴片放于喉上抬肌群，脉冲宽度：100 ～200 μs、频率40 Hz、刺激时间5～10 s、休止时间20 s、治疗时间15 ～20 min、治疗次数1 ～2 次/d。 促进咽肌群依次运动，缓解神经元麻痹，促进吞咽反射弧功能的重建和恢复。 在仪器治疗过程中，康复护士注意附近无电器使用干扰脉冲电效果，固定贴片不脱落，重视患者主诉，及时调整参数。

1.2.7 中医针灸治疗护理 选取廉泉、风池、完骨、翳风、人迎等，进行针灸治疗，以局部有酸胀针感或咽喉部麻胀感为宜，采用平补平泻法，留针20 min，1 次/d，连续治疗2 周，同时辅助按摩[9-10]。 指导患者在针灸时保持安静、平卧，避免剧烈动作；针灸后穴位处保持清洁干燥，勿用力揉搓，避免皮下出血。康复护士在针灸过程中经常巡视病房，观察患者神志、面色、针灸部位。

1.3 评价指标 采用藤岛一郎吞咽疗效评价表，评价两组治疗前后摄食-吞咽功能。 总分为0～10 分，其中1 分：不适合任何吞咽训练，不能经口进食；10 分：正常摄食、吞咽。 得分越高表示患者摄食-吞咽功能越好[11]。

2 结果

两组干预前后摄食-吞咽功能评分比较见表1。

表1 两组干预前后摄食-吞咽功能评分比较（分，±s）

表1 两组干预前后摄食-吞咽功能评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 干预后观察组 40 7.11±1.16 9.67±0.46对照组 40 7.02±1.35 8.23±0.78 t 值 0.320 10.057 P 值 0.556 ＜0.001

3 讨论

吞咽功能的恢复主要依赖两方面，一是受损神经细胞功能的恢复，二是中枢神经系统功能重组代偿，其中第二点是接受刺激、反复训练及学习产生的结果。 通过反复吞咽、摄食等康复训练，促进口咽部肌肉的灵活性和协调性，刺激中枢神经系统建立新的运动反射区，使皮质感觉区扩大，促进中枢神经系统通路及吞咽肌肌力的恢复；越早开始康复功能训练越有利于恢复，此时患者尚未忘记自己的吞咽习惯，且咽下肌群尚未发生失用性萎缩[12]。 一般建议在患者意识清醒、生命体征平稳时即开展。

吞咽功能训练需要患者的完全配合，大多数患者因各种原因导致心理变化很大，容易出现抑郁、情绪低落，甚至易怒、烦躁等负性情绪，部分患者拒食，导致康复功能训练进展困难，因此，应及时给予心理疏导，使其重建信心，积极配合治疗。 同时，需做好家属的健康教育及心理疏导，取得其配合。此外，在护理过程中护士应注意控制情绪，在反复指导训练过程中保持耐心和细心，不可催促患者，及时给予鼓励和关心。

脑卒中引起的摄食-吞咽障碍属于“喑痱”“喉痹”等范畴，治疗应以滋补肝肾、熄风化痰、行气活血、通络开窍为原则，本研究采用针灸治疗，取廉泉、风池、完骨、翳风、人迎等，祛风化痰、利咽通窍[13]。 有研究表明，给予廉泉穴针灸刺激可以使人产生兴奋，不断通过神经冲动激活损伤的舌咽、舌下及迷走神经，并传入大脑皮层和延髓，有利于恢复大脑双侧皮质脑干束的损伤[14]。 随着现代医学技术的快速发展，在临床中为患者提供良好的护理服务，既能保护患者心理，又能从根本上对患者恢复起促进作用[15]。 本研究结果显示，干预后，观察组摄食-吞咽功能评分优于对照组（P＜0.05）。 说明对急性脑卒中合并摄食-吞咽障碍患者，实施早期综合康复护理干预，能够改善患者摄食-吞咽功能。

综上所述，对急性脑卒中摄食-吞咽障碍患者采用早期综合康复护理干预，如心理护理、鼻饲护理、经口进食护理、低频脉冲电刺激护理及中医针灸治疗护理，能够改善患者摄食-吞咽功能，从而促进康复。