脑卒中患者康复训练依从性的变化规律及影响因素分析与护理

吴煜坚，王和强，吕 勤，陈 冰，李锦嫦，姚玉兰，刘冬香

（东莞市康复医院 广东东莞523119）

脑卒中是一种由于脑组织缺血或脑供血不足而导致的短暂或持续的脑损害，临床致残和死亡风险较高[1]。 具有自然性、主动性、针对性的康复训练是脑卒中患者常用护理手段之一，通过规范的锻炼可加强患者神经功能和肢体功能的恢复，从而改善其生活质量和自理能力[2]。 Miller 等[3]研究表明，脑卒中患者对康复训练的意义和重要性认知不足，其中52%以上人群依从性随时间推移存在不同程度的下降，影响其预后效果和生命健康。 为促进脑卒中患者康复训练中长期依从性的提升，本研究选取83 例脑卒中患者临床资料行回顾性分析，总结其依从性变化规律和影响因素，为其护理措施的制订提供循证医学证据。 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年1 月1 日～2020 年12 月31 日收治的83 例脑卒中患者临床资料。 纳入标准：①满足《基层脑血管病规范诊疗手册中》中关于脑卒中的诊断标准且经CT、MRI 等检查确诊[4]者；②临床资料可靠、完整者；③具有理解、表达、阅读能力可配合完成研究者；④患肢肌力2 ～4级，存在偏瘫者。 排除标准：①合并脑肿瘤、脑外伤和其他脑血管病变者；②合并肝、心、肾等器官重大病变者；③资料丢失、不完整或无法配合研究者。 83 例患者中男48 例、女35例，年龄44～80（63.32±5.18）岁。 按照康复训练依从性得分将患者分为依从组42 例和不依从组41 例。 本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

1.2.1 调查工具及内容 ①康复训练依从性量表：采用脑卒中康复训练依从性量表评估患者康复训练依从性，分别从锻炼、效果监督、过程建议3 个方面，共计14 个条目进行评估，均

采用4 级评分法（1～4 分），1 分为完全做不到、2 分为偶尔能做到、3 分为基本能做到、4 分为完全能做到，全部条目总分即为患者依从性得分（满分56 分），以50 分为界限，康复训练12周平均依从性得分＞50 分为依从组，≤50 分则为不依从组[5]。②知信行评价量表：采用脑卒中患者知信行评价量表评估患者认知程度，分为基本认知、疾病信念、行为认知3 个维度，均采用4 级（0～3 分）评分法，分数越高提示认知程度越高。 ③护理管理因素：包括护理小组、康复指引、康复团队、仪器设备、质量评估标准方面。

1.2.2 调查方法 ①收集全部患者病例记录和一般资料调查表，其中包括患者年龄、婚姻状况、受教育程度、经济状况、认知功能、护理管理因素等，结合以往相关文献研究纳入可能对依从性产生影响的因素进行多因素Logistic 回归分析，总结其影响因素及护理对策。 ②整合全部患者依从性量表，分析其12 周内康复训练依从性变化规律。

1.3 统计学方法 双人双次采用SPSS 21.0 软件分析数据。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；经多因素Logistic 回归分析依从性相关因素。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后康复训练依从性量表评分比较 见表1。

表1 两组干预前后康复训练依从性量表评分比较（分，±s）

表1 两组干预前后康复训练依从性量表评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 第2 周 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周 第12 周依从组 42 40.89±6.20 56.05±7.19 59.82±7.34 61.57±8.02 58.29±7.62 54.32±7.24 50.01±6.87不依从组 41 41.26±5.87 50.26±7.03 51.98±6.44 55.73±7.16 49.46±3.45 46.62±5.72 46.02±5.35 t 值 -0.279 3.701 3.190 3.489 6.772 5.368 2.974 P 值 0.781 ＜0.001 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 两组康复训练依从性单因素分析 见表2。

表2 两组康复训练依从性单因素分析（例）

续表

2.3 本组患者康复训练依从性多因素Logistic 回归分析 纳入单因素分析中具备统计学意义的因素为自变量并赋值（认知程度评分取实际值；受教育程度：大专及以上为1、低于大专为0；康复指引：有为1、无为0；康复团队：有为1、无为0；经济状况：较好及一般为1、差为0），以依从性为因变量进行多因素Logistic 回归分析，可见受教育程度低于大专、无康复指引、无康复团队、经济状况差、认知程度低是影响脑卒中患者康复训练依从性的主要危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 脑卒中患者康复训练依从性的变化规律及影响因素 方萍萍等[6]研究指出，脑卒中患者初次发病6 个月内是其最佳康复时间，此阶段实施早期康复护理及功能训练是预后恢复的关键环节。 本研究选取行12 周康复训练的脑卒中患者临床资料行回顾性研究，结果显示两组第2 周～第6 周依从性逐渐升高，第6 周达到峰值后至干预12 周呈逐渐下降趋势，且依从组始终高于不依从组（P＜0.01），提示随时间延长患者依从性可能逐渐降低。 陈婕等[7]研究表明，脑卒中患者出院后依从性降低更为显著，并于24 周左右在较低水平趋于稳定，从而产生心理落差，进一步打消其康复训练依从性，阻碍康复进程。 同时，患者院外康复护理多由家属完成，家属对疾病认知程度较低且长期的照顾使其疲惫感加重，影响照顾效率及质量，导致患者减少或中断锻炼，康复训练依从性降低，且经济、地域等因素均与患者出院后康复训练水平存在一定相关性。因此，脑卒中患者出院后的持续康复训练支持同样不容忽视。据一项调查结果表明，受认知程度、心理状态等因素影响，脑卒中患者康复训练依从性仅为40%～60%[8]。 本研究根据依从性评分进行分组，结果显示依从组患者占50.60%，与相关研究结果基本一致。 对两组一般资料和临床资料行多因素Logistic 回归分析可见，受教育程度低于大专、无康复指引、无康复团队、经济状况差、认知程度低是影响脑卒中患者康复训练依从性的主要危险因素（P＜0.05）。 分析原因可能为以下几点：①受教育程度是影响认知水平的关键因素，受教育程度高的患者对疾病认知度更高，面对疾病态度更为端正，更明确疾病的迁延性及康复训练的意义，故更积极参与康复训练[9]。②康复引导可强化患者的特定患肢训练，改变相应神经回路的同时增强其传递速率，通过对关节、肌肉等感受器的刺激促进患者功能的改善，使其自觉有效而提高依从性。 康复团队给予患者有力的情感、行为支持，团队通过专业性的讲解、示范取得患者信任，从而使其更好地投入至康复训练中[10]。 ③经济状况较差的患者对治疗、护理的花费和预后效果存在较为明显的担心和焦虑，害怕无法支付康复训练、住院等费用，不愿接受甚至逃避康复训练[11]。

表3 本组患者康复训练依从性多因素Logistic 回归分析

3.2 脑卒中患者康复训练的护理对策

3.2.1 认知心理护理干预 患者入院初期可能无法承受疾病和临床症状的打击，消极面对治疗，护理人员应与患者及家属积极协调、沟通，取得患者信任的同时建立良好的护患关系，态度亲切并采用通俗易懂的语言解决患者对疾病、治疗及护理存在的疑虑，鼓励家属共同参与至患者的康复过程中，从而全面提高患者护理质量和依从性[12-13]。 由于脑卒中患者治疗后存在残疾等预后不良风险，易产生悲观、厌世情绪，从而拒绝配合治疗以减轻一时的心理负担。 护理人员应给予此类患者充分的耐心，倾听其内心诉求并感受患者生理、心理上的痛苦，寻找其不配合护理、康复训练的真实原因，从专业、科学的角度向患者分析这种行为的不良后果，并给予个性化心理疏导，使患者在情感上感受到鼓励和支持，并发自内心认同康复训练，明确康复训练对其疾病恢复的重要影响[14]。

3.2.2 健康教育 定期召开科室内讲座为患者及家属普及脑卒中疾病、护理过程及康复训练等相关健康教育知识，使患者了解自身疾病发展阶段、治疗方法和可能出现的不良反应，提高其重视程度并对以往错误看法给予纠正，以全面提高其认知水平。 将康复训练具体步骤、照顾方法制作成简单易懂的图文结合手册发放给患者，便于患者及家属接受，每周开展2次健康教育讲座，每次时长为45～60 min。

3.2.3 康复训练团队支持 评估患者年龄、性格特点、病情等，为其选择与现阶段康复需要相符合的训练方案，鼓励患者提高自理能力，自行洗漱、进餐、穿衣等。 除特定的康复训练时间外，可指导患者以自身舒适为准进行伸张四肢、上下楼梯等简单运动。 同时，结合行为鼓励增强患者康复信心，缓解其焦虑、紧张情绪，提高依从性。

3.2.4 出院指导 脑卒中患者康复是一个循序渐进的过程，在风险程度较低时多出院自行护理，故除院内护理外的出院指导仍至关重要[15]。 出院前，护理人员引导患者表达内心感受和想法，与家属共同为其拟定家庭康复训练及护理措施，并通过微信视频、宣传手册等方式对家属进行指导，定期通过电话随访、门诊复查等方式监督患者院外执行情况，以提高训练质量和效率。

综上所述，受教育程度、康复团队及指引、经济情况、认知程度是脑卒中患者康复训练依从性的主要影响因素，患者依从性多在康复训练的第2～6 周呈逐渐升高趋势，第6 周达到峰值后至第12 周呈逐渐下降趋势，根据相关因素给予心理护理、认知干预、健康教育、康复及出院指导等护理措施在提高患者训练依从性方面意义重大。