宫腔镜下子宫纵隔切除术后不同处理方式对患者妊娠结局影响

王 娟 张仁琦 李 燕

新疆医科大学第一附属医院(乌鲁木齐, 830011)

子宫纵隔是子宫畸形的主要类型，可引发妊娠结局差、胚胎存活率低等后果[1-2]。宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)为目前主要治疗手段，在临床广泛应用，对患者妊娠情况改善较明显[3-4]。术后为防止宫腔狭窄、炎症反应等并发症，并促进子宫粘膜愈合，常行人工周期及子宫节育器(IUD)辅助治疗。传统观念认为术后采用辅助处理有助于促进生殖预后，减少恢复时间，最终改善妊娠结局，但因缺乏研究证据，此观点值得讨论[5-6]。为探讨此种观点的合理性，本文对宫腔镜下子宫纵隔切除术后是否行辅助处理进行了对比研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为本院2010年1月—2017年11月收治的子宫纵隔患者210例，临床症状和辅助检查均符合子宫纵隔诊断标准[7]。排除标准：存在其他原因引起的生殖系统疾病，存在心、肺等严重器官功能衰竭的症状，1个月内服用过其他可能与本次研究所用药物疗效相似或冲突的药物[8]。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1手术宫腔镜引导下行子宫纵隔切除术，术前行静脉麻醉，采用扩张棒宫颈高度扩张处理，子宫纵隔采用环形或针形电极离断术切除。完全中隔者保留宫颈部分纵隔组织，合并阴道中隔者则同时切除。术中监测患者生命体征及围手术期指标，术中常规刮宫、术后对子宫内膜行病理检查。

1.2.2术后辅助处理根据患者实际情况及意愿行术后辅助治疗。①对照组：术后去枕平卧6h，8h后下床活动，逐渐增加活动量。早期督促、指导和协助患者排尿，确实排尿困难者可实施导尿。减少刺激性和高脂肪食物摄入。针对术后出现的不同程度疼痛，采取自行放松、转移注意力和镇痛剂缓解。术后采用高锰酸钾溶液擦洗会阴，2次/d，直至无阴道流血。同时给予微波理疗：取中频治疗仪，将两电极板置于患者子宫穴(脐中下4寸、中极旁开3寸)，功率15～20W，以患者感到温热舒适为宜，20min/次，1次/d，连续治疗7d。若术后出现残隔评估残隔长度，可能影响妊娠结局时行二次手术切除。②服药组：在对照组基础上给予戊酸雌二醇(北京协和药厂，0.5mg×21片)口服2mg/d，每疗程28d；加用黄体酮(湖北东信药业有限公司)口服80mg/d，每疗程14d；共治疗2个月。③联合组：在对照组基础上，给予人工周期(同服药组)同时放置T型IUD(河北百纳医学科技有限公司)2个月，后期根据患者病情进展调整剂量。期间密切监测与随访患者状况，出现不良反应立即停止相应辅助处理。

1.3 观察指标

①围手术期指标：手术时间、术中出血量及术中膨宫液用量；②术后宫腔镜复查：术后3个月复查腹腔镜，术后指标包括术后残隔发生率、粘连发生率及内膜上皮化满意率；宫腔部位粘连包括膜状、纤维肌性、结缔组织性粘连。③手术前后妊娠结局的比较：跟踪随访并统计患者术前及术后妊娠率，比较足月妊娠、早产、流产、异位妊娠等发生率。④术后妊娠结局及并发症：包括子宫破裂、胎盘植入、产后出血、胎盘粘连、胎膜早破等。⑤典型病例：评估手术前后及复查宫腔镜图片。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组基线资料及手术情况比较

3组手术情况均良好，手术时间(21.4±3.2)(7～39)min；子宫不全纵隔长度(2.8±1.2)cm，完全纵隔长度(7.6±0.5)cm。术中出血10～40ml，患者无明显不良反应发生，子宫内膜病理检查均无恶变表现。术后均按行辅助处理。3组患者基线资料，以及手术时间、术中出血量、术中膨宫液用量等围手术期指标未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者基线资料及手术指标比较

2.2 各组术后宫腔镜复查情况

服药组和联合组术后残隔发生率低于对照组，术后内膜上皮化满意率优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 各组术后宫腔镜复查情况比较(例)

2.3 各组术后妊娠结局及并发症比较

流产30例，162例分娩者中阴道分娩(37.0%)低于剖宫产分娩(63.0%)(P<0.05)。3组均未产生子宫破裂、胎盘植入、产后出血等并发症，胎盘粘连、胎膜早破等发生率组间未见差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组术后妊娠结局及并发症比较[例 (%)]

2.4 各组患者手术前后妊娠结局比较

比较210例患者手术前后妊娠结局，术前总妊娠次数130次(61.9%)，术后总妊娠次数192次(91.4%)，术后总妊娠率高于优于术前(P<0.05)。术后足月妊娠率优于术前，早产、流产、异位妊娠等发生率低于术前(均P<0.05)。见表4。

表4 各组患者手术前后妊娠结局比较[例 (%)]

2.5 典型病例

患者张某，30岁，纵隔长度4cm，宫腔镜下行子宫纵隔切除术顺利，无明显手术并发症发生，术后予人工周期+IUD 2个月，未发生IUD脱落、宫腔粘连及术后残隔，内膜上皮化满意，手术前后及复查宫腔镜图片见图1～3(424页)。

3 讨论

3.1 子宫纵隔的病理基础

子宫纵隔是子宫纵隔正常形成与吸收过程受阻最终导致子宫部位受损产生的改变。近年来发病率增加，常常造成妊娠结局的改变如早产、流产、产道胎儿死亡等效应[9-10]。原因可能在于纵隔被膜中雌激素受体数量及反应能力降低，纵隔被膜与子宫其他正常组织的发育时间不吻合，营养和血供失常导致正常组织及血管分布异常。当受精卵着床时，由于子宫结构的异常导致胎盘畸形、营养缺乏等先天性不足，增生异常结缔组织和上皮组织使子宫运动产生紊乱，造成早产、流产、产道胎儿死亡等效应[11-13]。

3.2 TCRS对患者妊娠结局影响

本病应早期诊治，及时采取手术以减少流产、早产等情况的发生，增加胎儿的存活率[14]。既往手术为经腹部子宫成形术，但缺点在于开口过大、对正常组织损伤过多、易术后瘢痕不愈，故近年来TCRS的使用日益广泛[15-16]。优点在于损伤小、血管损伤少、成本较低、手术时间短、术后子宫畸形的概率低等，可减少妊娠时间并有效提升妊娠结局[17-18]。本研究患者术后总妊娠率(91.4%)优于术前(61.9%)，且足月妊娠率优于术前，而早产、流产、异位妊娠等发生率低于术前。因此，纵隔的存在很大程度会导致自然流产发生。既往研究表明[16]，临床对纵隔长度>1/3或纵隔基底宽度≥1cm的纵隔畸形子宫患者，无论患者是否有流产史，均建议行纵隔切除以增加妊娠后活产率。

3.3 TCRS后不同辅助处理对妊娠结局影响

本研究比较3组患者术后宫腔镜复查情况表明，服药组和联合组术后残隔发生率低于对照组，而术后内膜上皮化满意率优于对照组。因此，TCRS后辅助人工周期可提高患者体内激素水平，使术后受损内膜尽快恢复创面，保证内膜上皮化水平[19-20]。本研究中，各组足月妊娠无差异，均未发生子宫破裂、胎盘植入、产后出血等并发症，胎盘粘连、胎膜早破等并发症的发生率未见差异；剖宫产分娩(63.0%)高于阴道道分娩(37.0%)。手术后采用不同辅助手段对患者妊娠结局无差异影响。因此，TCRS术后的辅助手段应根据患者自身情况进行，术后可单纯使用激素辅助以降低粘连、残隔的发生率[18]。

综上所述，纵隔子宫患者及时接受TCRS手术可提高妊娠率、改善妊娠结局，但术后辅助人工周期或宫内节育器等治疗结果无明显差异。临床还有待前瞻性、长时程、大样本量研究证实。