OEC管理模式在预防重型颅脑损伤患者术后深静脉血栓中的应用

杨露宁 黄晓芬 左 杰

重型颅脑损伤患者由于长期卧床、全身性感染、脱水治疗及中心静脉置管等操作，导致患者血流减慢、血液黏稠度较高，是深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)发生的高危人群[1]。临床上重型颅脑损伤患者DVT发生率为3%～6%，一旦DVT发生不仅会引起肺栓塞，而且会危及患者生命[2]。采取有效的检测手段及时发现血液高凝状态，并采取有效的预防措施将有助于预防DVT发生。血栓弹力图能全面、动态、持续反映血栓形成全过程，能及时发现血栓[3]。OEC管理模式(overall every control and clear)即全方位对患者实施监测，并及时发现护理工作中存在的问题，提出整改措施，从而有效预防相关不良事件发生[4]。研究[5]认为，OEC管理模式可以提高临床护理工作质量及患者护理满意度，从而确保患者护理有效性及安全性。因此，本文将探讨血栓弹力图联合OEC管理模式在预防重型颅脑损伤患者术后深静脉血栓中的应用效果，旨在提供护理指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1-12月笔者所在医院收治的重型颅脑损伤患者80例，纳入标准：(1)患者经头部CT、MRI确诊为重型颅脑损伤；(2)合并意识障碍；(3)存在明显的呼吸、体温、脉搏或血压改变；(4)患者家属均知情同意，愿意配合研究。排除标准：(1)合并严重心肺功能不全；(2)合并凝血功能不全、既往有血液疾病；(3)近期使用过影响纤溶或血液凝固的药物。根据患者入院时间将其分为对照组(2018年1-6月)及观察组(2018年7-12月)各40例。观察组：男 20例，女20例；年龄20～72岁，平均年龄(58.2±3.8)岁；脑外伤类型为脑挫裂伤 10例，硬膜下血肿 11例，硬膜外血肿 11例，头皮挫裂伤 8例；致伤原因为交通事故 24例，摔伤 10例，高空坠落6例。对照组：男22例，女 18例；年龄20～75岁，平均(57.9±3.4)岁；脑外伤类型为脑挫裂伤 12例，硬膜下血肿 10例，硬膜外血肿 10例，头皮挫裂伤 8例；致伤原因为交通事故 21例，摔伤 10例，高空坠落9例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受开颅行血肿清除去骨瓣减压术，术前行头部CT诊断，确定颅内血肿情况，入手术室后监测患者无创血压、心电图、血氧饱和度，维持中心静脉压在6～10 cmH2O (1 kPa=10 cmH2O)，维持平均动脉压在80～130 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。2组均采用血栓弹力图(TEG)检测仪进行血栓监测，检测参数包括血液凝固时间(正常值为1～3 min)，凝固角(正常值为53～72°，上升为高凝)，反应时间(正常值5～10 min，缩短为高凝)。对照组在TEG基础上对患者行血栓常规管理，即TEG检测患者为高凝状态时，遵医嘱给予患者肝素钠抗凝治疗，同时指导患者清淡饮食及多喝水。观察组在上述基础上结合OEC管理模式进行管理，具体措施如下。(1)设立目标，建立监管系统。设立护士长-责任护士组成的小组，设定目标为“预防颅脑损伤患者术后DVT形成，提高护理服务质量”。(2)设定清查方案。包括建立治疗档案，确定颅脑损伤术后高危人群，将年龄在60岁以上、既往有血栓史、糖尿病、心血管慢性疾病史、下肢静脉曲张及TEG动态监测为高凝等的患者列为高危人群，对高危人群进行特别关注，详细将高危人群情况记录在病历上。(3)根据患者病情确定个体化实施方案。责任护士为高危人群制定个体化干预措施，每日对患者病情进行评估，并做好记录。同时评价患者及其家属对DVT知识掌握情况，DVT危害性及是否积极配合护理。(4)定期评价个体化方案并改进。每周定期会议上对DVT个体化方案进行评分，对无法实施及实施过程中存在的问题进行持续改进。(5)查找原因并改进。对住院期间发生DVT的患者查找相应原因并进行分析，最终找出解决方案，避免相关问题再次发生，并查阅问题及总结既往护理经验，实施持续质量改进。(6)建立激励机制。采用问卷调查的形式进行护理质量评价，评价指标包括责任护士是否对患者及其家属讲解DVT发生风险，给患者及其家属指导，定期对物品及环境进行检查，密切监测患者血液凝固指标变化。对措施落实较好的护理人员进行表扬，对于未能及时纠正的患者给出相应解决措施。

1.3 观察指标

(1)血液凝固指标：记录2组术后第1 天、术后第5天血浆D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)，D-D水平采用免疫比浊法测定，PT、TT、FIB等指标采用日本Sysmex全自动凝血仪测定。(2)DVT：术后第5天采用彩色多普勒超声诊断，静脉腔内无血流信号，且出现强弱不等实性回声则诊断为DVT。(3)投诉率：由护士长收集患者住院期间投诉情况并进行统计，投诉率=投诉例数/总例数×100%。(4)满意率：出院前，采用自拟的患者满意度调查问卷进行评价，问卷共25个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分90分以上为满意，满意率(%)=满意患者例数/总例数×100%，问卷Cronbach′s α系数为0.896，提示具有良好信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血液凝固指标比较

术后1 d，2组血浆D-D、PT、TT、FIB比较，差异无统计学意义；术后5 d，观察组血浆D-D、PT、TT、FIB均较对照组明显改善。见表1。

表1 2组血液凝固指标比较

2.2 2组DVT发生率、患者投诉率及满意率比较

观察组血栓发生率、患者投诉率均低于对照组，而患者满意率高于对照组。见表2。

表2 2组DVT发生率、患者投诉率及满意率比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤手术患者由于手术时间长、术后昏迷、肢体偏瘫、活动时间少、术后应用镇静及大量激素类药物，导致患者血液凝固，容易发生DVT[6]。研究[7]指出，围手术期间密切监测重型颅脑损伤患者凝血功能，将有助于及时发现DVT高危人群并及时采取有效的干预措施，从而降低DVT发生风险。TEG是在低切变率条件下通过检测全血样本在血液凝固过程中的黏弹性变化，从而动态观察并精确记录血栓形成的全过程，是目前判断血液是否处于高凝状态的最敏感检测手段[8]。TEG可监测血液从血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交叉连接最后到血凝块溶解整个血凝过程[9]。采用TEG监测重型颅脑损伤患者整个血液凝固过程将有助于临床制定有效的干预措施预防DVT发生。

OEC管理模式是通过发生的问题进行分析，并寻求原因，及时采取有效的措施，避免问题堆积，从而确保短期目标的实现，并不断改进护理措施，预防不良事件发生[10]。本研究在应用TEG监测重型颅脑损伤患者深静脉血栓发生的过程中采用OEC管理模式对患者实施管理，通过对重型颅脑损伤患者实施OEC管理模式将有助于及时发现DVT高危人群，从而有效提高患者及其家属对DVT相关知识的了解，并有利于护理人员制定有效的干预策略，从而提高DVT干预效果，预防DVT发生。本文在应用TEG监测重型颅脑损伤患者血液凝固指标的基础上应用OEC管理模式对患者实施管理，结果显示，观察组干预后血浆D-D、PT、TT、FIB均较对照组明显改善，且观察组患者DVT发生率明显低于对照组，通过采用TEG监测患者血液凝固指标选出高危人群，并由OEC管理模式护士为高风险人群建立风险管理档案，在护理过程中对该类患者实施个体化护理干预，从而有效改善患者血液凝固指标，预防DVT发生[11-12]。本研究中观察组患者投诉率低于对照组，而患者满意率高于对照组，考虑可能由于OEC管理模式对患者实施持续质量改进，从而不断优化护理服务，提高了患者护理服务质量，进而减少护患纠纷，提高患者满意率[13]。

综上所述，血栓弹力图联合OEC管理模式能有效改善重型颅脑损伤患者术后血液黏稠度，能有效预防血栓形成，缩短患者治疗时间，提高患者治疗满意率。