腕关节镜下滑膜切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期类风湿性腕关节炎的临床研究

程亚博，杨顺

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节病变为主的自身免疫性疾病，具有较高的发病率和致残率；全球发病率为1%～2%，男女之比为1∶2.5，以30～50岁为发病高峰，我国患病率为0.2%～0.4%[1]。类风湿因子刺激腕关节内滑膜组织，导致炎性滑膜组织增生，而增生的炎性滑膜组织进一步释放促炎性细胞因子，引起关节内软骨、韧带等组织损伤。目前，主要采用口服药物、针灸、中药外敷等方法治疗类风湿性腕关节炎，取得了一定的疗效，但整体疗效并不满意。对于Ⅰ、Ⅱ期类风湿性腕关节炎，病变仅限于腕关节滑膜组织，切除炎性滑膜组织能够有效阻断关节内的炎性反应链，发挥积极的治疗作用[2]。随着关节镜技术的发展，腕关节镜下滑膜切除术能够有效清除腕关节内的炎性滑膜组织。为了探讨腕关节镜下滑膜切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期类风湿性腕关节炎的临床疗效与安全性，我们对比分析了采用腕关节镜下滑膜切除术联合常规方法与单纯采用常规方法治疗Ⅰ、Ⅱ期类风湿性腕关节炎的病例资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2015年6月至2017年1月在四川省骨科医院住院或门诊治疗的类风湿性腕关节炎患者的病例资料进行研究。本试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用2010年美国风湿病协会和欧洲抗风湿联盟制定的类风湿诊断标准[3]：①至少1个关节确诊为滑膜炎；②滑膜炎非其他疾病导致；③类风湿分类评分标准评分≥6分。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40～65岁；③类风湿关节炎Ⅰ期或Ⅱ期[4]；④以腕关节疼痛、功能受限为主要症状；⑤采用腕关节镜手术联合常规方法(包括口服西药、电针、中药外敷、中药薰蒸)治疗或单纯采用常规方法治疗；⑥病例资料完整。

1.4 排除标准①合并活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或其他严重内科疾病者；②合并严重感染者；③服用除美洛昔康片、甲氨蝶呤片、白芍总苷胶囊以外的其他抗类风湿药物治疗者；④合并关节严重畸形者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的治疗方法，分为手术联合治疗组和常规治疗组。

2.2 治疗方法

2.2.1手术联合治疗组 采用腕关节镜下滑膜切除术联合常规方法治疗。

腕关节镜下滑膜切除术：采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，肩关节外展90°。常规消毒、铺巾，上止血带。安装关节镜牵引塔，取腕关节背侧2/3入路、3/4入路、4/5间隙入路、腕中桡侧入路、腕中尺侧入路建立观察通道，镜下查看滑膜、韧带、软骨等情况。取6U间隙入路建立排水及工作通道，镜下用刨刀切除炎性滑膜组织，并用生理盐水冲洗。合并舟月韧带、月三角韧带等韧带损伤者，镜下用刨刀局部清创，必要时缝合修复；合并软骨损伤者清理剥脱的软骨，并行软骨成形术。镜下查看确认炎性滑膜组织切除完毕，缝合切口，加压包扎。术后常规消肿止痛，预防感染，早期行腕关节功能训练。

常规方法：①口服西药治疗。口服美洛昔康片(修正药业集团四川制药有限公司，国药准字H20040011，每日3次，每次7.5 mg)、甲氨蝶呤片(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674，每周1次，每次10 mg)、白芍总苷胶囊(宁波立华制药有限公司，国药准字H20055058，每日3次，每次600 mg)。②电针治疗。取养老、外关、阳溪、腕骨等穴，采用直径0.25 mm、长度25 mm的一次性针灸针垂直刺入，连接电针治疗仪，采用疏波，频率10 Hz，电压3 V，留针20 min，每周治疗2～3次。③中药外敷治疗。于腕关节背侧外敷二黄新伤止痛软膏(四川省骨科医院院内制剂，药物组成包括黄柏10 g、大黄20 g、川芎10 g、羌活15 g等)，每周治疗2～3次。④中药薰蒸治疗。将祛风寒湿洗药(四川省骨科医院院内制剂，药物组成包括白蔹45 g、赤芍45 g、红花30 g、川芎30 g、王不留行30 g、木鳖子仁30 g、泽兰30 g、川木香30 g、海桐皮30 g、土茯苓30 g、鸡血藤30 g、三棱30 g、莪术30 g等)煮沸后，以蒸汽薰蒸手腕部，待药液温度降至合适，以药液浸泡手腕，每天治疗1次。常规方法治疗3个月，治疗期间密切观察患者病情变化，定期检测肝、肾功能，并根据患者情况及时调整用药剂量。

2.2.2常规治疗组 仅采用常规方法治疗，包括口服西药治疗、电针治疗、中药外敷治疗、中药薰蒸治疗，具体方法与手术联合治疗组相同。

2.3 疗效及安全性评价方法比较2组患者的红细胞沉降率、C反应蛋白血清含量、类风湿因子血清含量、晨僵时间、腕关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、Cooney腕关节评分[5]及并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS13.0统计软件处理数据。2组患者性别、类风湿关节炎分期的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程的组间比较均采用t检验，红细胞沉降率、C反应蛋白血清含量、类风湿因子血清含量、晨僵时间、腕关节疼痛VAS评分、Cooney腕关节评分的总体比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入116例患者，手术联合治疗组和常规治疗组各58例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组类风湿性腕关节炎患者基线资料

3.2 疗效评价结果

3.2.1红细胞沉降率 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的红细胞沉降率比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点红细胞沉降率的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者治疗前后红细胞沉降率均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前、治疗结束后3个月2组患者红细胞沉降率组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组红细胞沉降率低于常规治疗组(表2)。

表2 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后红细胞沉降率

3.2.2C反应蛋白血清含量 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的C反应蛋白血清含量比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点C反应蛋白血清含量的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者治疗前后C反应蛋白血清含量均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前、治疗结束后3个月2组患者C反应蛋白血清含量组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组C反应蛋白血清含量低于常规治疗组(表3)。

表3 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后C反应蛋白血清含量

3.2.3类风湿因子血清含量 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的类风湿因子血清含量比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点类风湿因子血清含量的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者治疗前后类风湿因子血清含量均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；治疗前、治疗结束后3个月2组患者类风湿因子血清含量组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组类风湿因子血清含量低于常规治疗组(表4)。

表4 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后类风湿因子血清含量

3.2.4晨僵时间 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的晨僵时间比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点晨僵时间的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者晨僵时间均呈先减短后增长的趋势，但2组的变化趋势不完全一致；治疗前、治疗结束后3个月2组患者晨僵时间组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组晨僵时间短于常规治疗组(表5)。

表5 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后晨僵时间

3.2.5腕关节疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的腕关节疼痛VAS评分比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点腕关节疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；手术联合治疗组腕关节疼痛VAS评分呈先升高后下降的趋势，常规治疗组腕关节疼痛VAS评分呈下降趋势；治疗前、治疗结束后3个月2组患者腕关节疼痛VAS评分组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组腕关节疼痛VAS评分低于常规治疗组(表6)。

表6 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后腕关节疼痛VAS评分

3.2.6Cooney腕关节评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的Cooney腕关节评分比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；治疗前后不同时间点Cooney腕关节评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者治疗前后Cooney腕关节评分均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；治疗前、治疗结束后3个月2组患者Cooney腕关节评分组间比较，差异无统计学意义；治疗结束后12个月，手术联合治疗组Cooney腕关节评分高于常规治疗组(表7)。

表7 2组类风湿性腕关节炎患者治疗前后Cooney腕关节评分

3.3 安全性评价结果2组患者均未发生药物不良反应，手术联合治疗组均未出现感染、神经肌腱损伤等并发症。典型病例图片见图1。

图1 类风湿性腕关节炎腕关节镜手术联合常规方法治疗前后图片

4 讨 论

类风湿性腕关节炎患者的腕关节滑膜组织内发生一系列复杂的炎性反应，进而对关节软骨和软组织侵蚀破坏，引起腕关节疼痛等症状。目前，尚无确切的持久有效的方法治疗类风湿性腕关节炎。类风湿性腕关节炎治疗的关键是抑制炎性滑膜组织增生及炎性反应对关节的破坏[6]。非甾体类抗炎药是治疗类风湿关节炎的基础药物，口服非甾体类抗炎药治疗类风湿关节炎，具有快速缓解疼痛、延缓关节滑膜炎性反应进程和延缓关节软骨退变等优点，在一定程度上能够改善患者病情[7-10]，但长期服用不良反应较多[11]。因此，不建议单纯口服非甾体类抗炎药治疗类风湿关节炎。电针、中频电疗、中药外敷、中药薰洗等方法能够辅助治疗类风湿关节炎，临床常采用口服药物联合这些方法进行治疗，能够显著改善患者病情，但长期疗效并不满意[12-13]。

研究表明，切除关节内炎性滑膜组织后，再生滑膜中的免疫物质活性显著减低[14]。切除促炎性细胞因子的来源，能够减少进入血液的促炎性细胞因子，抑制关节滑膜炎症细胞的增生，进而阻止炎症恶化，发挥缓解肿痛、延缓关节软骨及软组织的侵蚀破坏，提高关节稳定性、增加关节活动度[15-16]。类风湿性腕关节炎Ⅰ、Ⅱ期的病变仅限于关节滑膜组织，影像学尚未表现出特异性的骨质破坏。此时切除关节内炎性滑膜组织，能够有效阻断关节内炎症的发展，发挥治疗类风湿性腕关节炎的作用[11]。

腕关节解剖结构紧密、关节间隙小、周围软组织结构复杂，常规开放手术难以彻底切除炎性滑膜组织，无法达到治疗类风湿性腕关节炎的目的。随着腕关节镜技术的发展，镜下能够观察到腕中、桡腕关节的各个部分，可高效地清除炎性滑膜组织和骨赘、修复韧带和软骨损伤，且腕关节镜手术具有微创性，术后患者恢复较快。然而，由于类风湿性腕关节炎的发生涉及一系列复杂的免疫反应，单纯切除炎性滑膜组织能够发挥关键的治疗作用，但不能长期控制病情的发展。临床将腕关节镜手术与药物治疗、外敷治疗等方法联合使用，取得良好的治疗效果[7,15]。我们采用腕关节镜切除修复术联合口服西药、电针、中药外敷、中药薰蒸等方法治疗类风湿性腕关节炎，能够显著降低红细胞沉降率、C反应蛋白血清含量、类风湿因子血清含量、晨僵时间等指标，结果显示治疗结束后12个月，手术联合治疗组各项指标均小于常规治疗组。但由于手术创伤，手术联合治疗组患者的腕关节疼痛VAS评分、Cooney腕关节评分治疗结束后3个月并无显著改善，部分患者腕关节疼痛加重、功能下降。但随着手术创伤的恢复，治疗结束后12个月，手术联合治疗组患者的腕关节疼痛VAS评分、Cooney腕关节评分均显著优于常规治疗组，表明手术治疗效果与口服西药、电针、中药外敷、中药薰蒸等方法的治疗效果相互叠加，能够有效抑制炎性反应，发挥治疗类风湿性腕关节炎的作用。

腕关节镜下滑膜切除术联合常规治疗类风湿性腕关节炎，治疗效果互相叠加，具有一定的治疗优势[17]。但该治疗方法仍存在以下不足：①对于腕关节已骨纤维化或骨性强直的类风湿性腕关节炎患者，术中腕关节镜手术操作困难，甚至无法建立操作及观察通道，因而不适用腕关节镜手术治疗[18]；②手术治疗存在感染及神经、血管、肌腱损伤等风险；③治疗费用相对较高；④腕关节镜技术学习曲线长。

本研究结果表明，腕关节镜下滑膜切除术联合常规方法治疗类风湿性腕关节炎，能够有效抑制机体炎症反应和免疫反应，缓解疼痛、减少晨僵、改善腕关节功能，疗效优于单纯的常规治疗，且安全性高。