眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊在中面部除皱术中的应用体会

李永峰，张正文，支凌翔

（1.郑州欧华医疗美容医院，河南 郑州，450000，2.河南整形美容医院，河南 郑州，450046）

中面部老化的临床特点是面部皮肤松弛、下垂，出现鱼尾纹，鼻唇沟加深，下颌缘有赘肉形成，其发生原因多是由于约束颊脂肪垫的周围肌肉、韧带松弛致使其支撑作用变弱，颊脂肪垫逐渐膨出、下垂，故引起面中部容量缺失，颧颊沟加深[1-2]。在临床上，眼轮匝肌切除联合面部表浅肌肉筋膜系统（SMAS）折叠悬吊法的除皱术是目前面中部皮肤老化的整形主流，但SMAS折叠悬吊对于体积较大颊脂肪垫的悬吊效果并不理想，对于面中部容量不足的补充效果不明显[3]。鉴于此，我科对SMAS折叠悬吊进行改良，通过应用锯齿线双重悬吊以对SMAS层折叠，增加颧颊部的容量，维持较久的整形效果。本研究中60例行眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊除皱术患者，获得了良好的效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2018年11月至2020年1月在我院要求行中面部除皱术的60例患者作为观察对象，其中有2例男，58例女，年龄45～68岁，平均（52.03±6.41）岁，纳入标准：①均因面中部老化而就诊，且处于美容整形的目的要求行除皱术；②均行眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊除皱术，符合手术指征，签订同意书；③既往无面部除皱手术史；④术前2周内未使用过抗凝药物。排除标准：①既往12个月内曾有面部玻尿酸注射整形史；②既往6个月内有面部皮肤物理治疗史；③瘢痕体质；④有传染病史，或有严重心肺脏器疾病，或有感染性疾病、血液疾病史；⑤伴有精神类疾病史。

1.2 方 法

60例均采用眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊术进行修复，具体方法如下：

1.2.1 术前评估

术前进行血常规、常规生化、凝血功能、心电图等常规检查，排除整形手术的禁忌症。同时医师与患者进行充分的沟通，了解其对整形手术的期望值，与其确定手术方法、预计达到的手术效果以及其潜有的的手术风险等。

1.2.2 术前设计

病人取坐位，选择颞部发际线后4厘米处，向下沿着耳前（耳轮脚、耳屏、耳垂）轮廓做耳前曲线切口，切口上沿至颅耳沟下1/2到耳屏的高度，水平延伸到发际线，向下延至发际线下4厘米。同时，用亚甲蓝溶液从术侧的眉毛尾端向下沿着外眦外侧、颧部突出处、鼻翼外1厘米、口角外2厘米至下颌缘线做标识以此作为手术剥离范围。

1.2.3 手术过程

①麻醉：患者平卧与手术床上，进行常规消毒铺巾，然后在切口、术区使用含有肾上腺素的1%利多卡因进行局部浸润麻醉。②切除眶外侧眼轮匝肌：分离术前设计好的切口，并在颞部的毛囊脂肪层下方进行剥离至发迹缘后，随后分离SMAS筋膜浅层至眼轮匝肌外侧，向眼轮匝肌深部分离到达外眦部，以使眼轮匝肌附着于颞部皮瓣。最后将病人的眶外侧眼轮匝肌剪除。③锯齿线双重悬吊SMAS层：先分离面颊部的SMAS筋膜浅层，分离至术前标识线，以使SMAS层完整。然后应用Quil 3-0 Monoderm双向双针锯齿线进行折叠。以耳轮脚前1.5厘米作为进针点先对耳前SMAS筋膜层进行折叠缝合，缝合至锯齿线的中点（多为耳前筋膜深层）。将锯齿线的1根臂进行SMAS浅层往返折叠缝合，应用锯齿线上倒刺的锚受力拉紧SMAS，缝合到下颌角，尾端回缝2针以免缝线滑脱。锯齿线的另1根臂以上述同样的方法于缝合好SMAS表面进行1层折叠缝合以使SMAS平滑。随后进行颧颊部SMAS筋膜层折叠缝合，颧弓部至下颌角的连线作为缝合近侧，缝合远侧是缝合的宽度（这取决于SMAS松弛程度）。以锯齿线的中间作为进针点，采用耳前部SMAS缝合相同的方法进行缝合，线的1根臂对颧颊部SMAS层的近侧、远侧进行连续的折叠缝合，终止于下颌角SMAS。另1根臂对第一层SMAS进行重叠缝合，以收紧平整SMAS。④缝合切口：对术区进行止血，修剪多余的皮肤组织。用5#可吸收线缝合耳前部皮下组织，用6#单丝尼龙线缝合耳前部皮肤。用4#单丝尼龙线缝合耳后部、颞区。留置引流管，并对术区适当进行加压包扎。

1.2.4 术后处理

术后2-3天根据引流量可将引流管拔除。若术区无血肿出现的，对其加压包扎7d可解除。10天内拆除缝线，嘱病人在此期间尽量少说话或进行咀嚼活动。

1.3 观察指标

术后1个月，观察60例患者除皱效果（中面部皮肤衰老分型、鼻唇沟、木偶纹改善情况）、术后并发症发生情况，并随访12个月比较患者治疗前后面部老化评分结果及患者对美容效果的满意度。其中面部老化评分根据中面部衰老分型、鼻唇沟、木偶纹各个分型、分级（具体见1.4评价标准）分别赋予0分、1分、2分、3分、4分，分值愈高，提示面部老化愈严重。除皱术美容效果的满意度调查问卷，应用5级5分制进行评价，5分非常满意，4分较为满意，3分基本满意，2分一般，1分不满意。总满意度=非常满意率+较为满意率+基本满意率。

1.4 评价标准

1.4.1 中面部皮肤衰老分型判断标准[4]

Ⅰ型：只下睑部出现老化，眶侧脂肪假性疝出，皮肤略有增多；Ⅱ型：下睑部有老化的表现，且眼睑-面颊交界处轻度下垂；Ⅲ型：在Ⅱ型的基础上，伴有颧骨突出显著，鼻唇沟加深；Ⅳ型：在Ⅲ型的基础上，鼻唇沟加深，出现颧颊沟，或泪槽畸形。

1.4.2 鼻唇沟分级判断标准[5]

0级：静态时无鼻唇沟折痕；1级：静态时有轻度的鼻唇沟折痕，或形成轻微的鼻唇沟嵴；2级：存有鼻唇沟嵴、鼻唇沟折痕，但鼻唇沟嵴未超出鼻唇沟，且向下未至唇联合；3级：静态时见有显著的鼻唇沟嵴、鼻唇沟折痕，且其鼻唇沟嵴达到唇联合；4级：鼻唇沟处出现显著的鼻唇沟嵴，且其超出避春股，有皮肤皱褶形成。

1.4.3 木偶纹分级判断标准[6]

0级：无木偶纹出现；1级：静态时口角下方外侧有轻度的“木偶纹”出现；2级：木偶纹折痕有轻度下垂，但未超出下颌缘；3级：木偶纹折痕明显且深，折痕超出下颌缘；4级：木偶纹显著，皮肤下垂明显，有皮肤皱褶形成。

1.5 统计学方法

应用统计学SPSS19.0软件，计数资料以率描述，经χ2检验；计量资料以（±s）描述，经t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后患者的中面部皮肤衰老分型、鼻唇沟、“木偶纹”等均较术前有显著的改善（P＜0.05），见表1。术后只有2例患者出现轻微红肿，其余无并发症发生，并发症率3.33%（2/60）。术后随访12个月，患者面部老化评分平均值（3.72±1.09），与术前（5.87±1.40）相比明显降低（t=10.457，P=0.000）。患者对美容效果表示非常满意32例，较为满意16例，基本满意9例，一般3例，总满意度95.0%（57/60）。

表1 手术前、手术后1 个月面部老化相关情况评分比较（n=60）

3 典型病例

患者，女，56岁，因面中部皮肤组织下垂而到我院就诊，要求行除皱术。术前面部衰老分型Ⅱ型，鼻唇沟3分，木偶纹2分。实施眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重折叠悬吊除皱术，手术顺利，术后无并发症发生，术后1个月面部衰老分型Ⅰ型，鼻唇沟2分，木偶纹1分，中面部皮肤紧致，患者对手术效果表示满意，具体图1、图2。

图1 为手术前后的正面图（左侧：术前；右侧术后）

图2 为手术前后的侧面图（左侧：术前；右侧术后）

4 讨论

随着年龄增长，面部衰老是不可抗拒的自然变化，其中以面中部老化最为明显。成年人女性一般在30岁后面部会逐渐出现鱼尾纹，鼻唇沟加深，颧脂肪垫、下颌部皮肤松弛下垂等。其中，鱼尾纹为动力性的皱纹，其出现多是由于人体眼轮匝肌长期反复进行收缩动作所造成的。而眼轮匝肌又可分为泪囊部、眼睑部、眶部，其中眶部是鱼尾纹产生的主要部位，故行眶部眼轮匝肌分离切除是面中部整形去除鱼尾纹的主要方法[7]。眶部眼轮匝肌的作用是产生鱼尾纹，而对人体眨眼、闭眼功能无影响，而且其能够避免面神经颞支破坏的问题，故将此部位切除较为安全[8]。

与此同时，SMAS是人体面部皮下脂肪组织深层存有的解剖结构，是面部连接皮肤与皮下深层软组织的主要结构，其由肌肉组织、腱膜、筋膜所组成，且有致密的、疏松的结缔组织分布，故其自身有良好的微循环，有一定的韧性和弹性[9]。因此提升SMAS的紧致度是面部除皱整形的主要内容。最早在1992年有国外学者将SMAS除皱整形分为3个时期，第1阶段简单分离SMAS层，第2阶段分离皮下组织并剪断SMAS颈阔肌，第3阶段剥离SMAS层，并对其进行悬吊折叠以增加紧致度[10]。而随着临床实践不断增多，逐渐有学者发现传统SMAS折叠缝合存有不足之处，例如部分整形者的皮肤组织菲薄，术中为了避免面部血供受影响，会将部分SMAS层次保留在皮瓣上，这极易引起颊脂肪垫暴露，可能需要进行二次手术[11]。近年，随着美容外科技术不断进步，越来越多学者对SMAS折叠技术进行改良。

我科在多年除皱整形经验的基础上对SMAS折叠加以改良，应用可吸收锯齿线进行双重悬吊。可吸收锯齿线上有分布均匀的锯齿，术中应用导引针将其埋置到特定的SMAS层次，通过利用锯齿附着组织的特点使其反方向悬吊提升松弛的组织，进而达到较好的面颊部提升效果[12]。与此同时，应用锯齿线对SMAS层进行双重折叠缝合可增加鼻唇沟的容量，在一定程度上改善颧部下方空虚的问题。[13]的研究还认为，锯齿线在SMAS浅层的自锚作用，能够使其独立锁住组织，利于分散术区张力，有效避免了普通缝线出现“切割奶酪样”脱线的可能。的研究中采用聚卡普隆可吸收缝线折叠SMAS，其为可吸收倒刺的缝线材料，结果证实其能够取得长期的整形效果。本研究采用的Quil 3-0 Monoderm双向双针锯齿线是可吸收的，且能够保持30天内的张力，且在90-120天内吸收，有足够的时间是SMAS折叠组织在上提位置处黏连牢固，保持稳定的整容效果[14]。本研究结果也显示，术后患者的中面部皮肤衰老分型、鼻唇沟、“木偶纹”等均较术前有显著的改善，且术后随访12个月，患者面部老化评分平均值较术前明显降低，患者对美容效果的总满意度达到95.0%，提示眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊除皱可获得良好的近远期效果。

然而，本研究中仍有2例患者术后出现轻微红肿，这可能是手术时间较长，且应用锐头导引针所引起的，术后经冰敷后红肿逐渐消退，未影响效果[15]。但本研究中有3例患者对整形效果表示一般，有2例是自觉认为两侧面颊部不对称，我们建议其在术后6个月进行局部脂肪移植填充纠正，有1例是认为耳前部存有瘢痕不太满意，故我们予以抗瘢痕药物以淡化瘢痕。

为了进一步保障眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊除皱的效果及安全性，笔者对该术式提出几点注意事项：①在眶外侧眼轮匝肌切除过程中，注意保护面神经颞支浅出点，以免影响面部正常生理功能，降低术后并发症；②应用锯齿线双重悬吊折叠SMAS过程中，缝线无需打结，这既可减少缝线断裂的可能，又可以消除线结看到、触到、突出的可能；③使用钝头导引针埋置锯齿线，能够避免术后血肿、出血等并发症；④术中拉紧锯齿线时注意力度，有轻到中，并需留意沿线组织的变化，避免用力过度而出现凹凸不平、凹陷等不良情况。

综上，眶外侧眼轮匝肌切除联合锯齿线双重悬吊法能够有效矫正中面部老化，而且其除皱效果稳定持久，安全性良好，值得进一步研究。