超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞对肩袖修复术后镇痛效果的影响

牛晓仙,郭卫红,刘 峰,王 斌

肩袖损伤是导致肩周疼痛、肩关节功能障碍的常见疾病之一,关节镜下切开重建修复肩袖损伤具有创伤小、恢复快、感染率低等优点[1-2]，但术后常伴有中、重程度疼痛，影响患者术后快速康复[3]。与传统单一镇痛模式相比，围手术期多模式镇痛管理模式镇痛效果更加显著，临床广泛应用。外周神经阻滞作为多模式镇痛管理的一部分具有良好的镇痛效果，可加速患者康复，减少住院时间[4]。超声引导下的斜角肌间阻滞(ISB)和超声引导下的锁骨上臂丛神经阻滞(SCB)是肩关节手术中常用的外周神经阻滞镇痛方法[5-6]，但哪种镇痛方法更适合肩袖修复术尚不明确。2018年1月～2019年10月，我院采用超声引导下ISB与SCB用于动态关节镜下92例肩袖修复患者的术后镇痛，本研究比较两种阻滞方式的镇痛效果和安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有肩部外伤史，经CT检查证实为单侧肩袖损伤；② 有动态关节镜下肩袖修复手术指针；③ 意识清楚，无认知障碍。排除标准：① 合并神经、肌肉疾病，肩关节退变性骨性结构异常；② 合并心、肺、脑、肝、肾等疾病；③ 有肩部手术史；④ 术中转开放手术。本研究共纳入92例，按随机数字表法将患者分为ISB组(采用超声引导下ISB麻醉，46例)和SCB组(采用超声引导下SCB麻醉，46例)。① ISB组：男28例，女18例，年龄46～61(53.21±5.49)岁；体重指数20.3～26.2(23.15±2.36) kg/m2；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级20例；受伤部位：左肩18例，右肩28例；肌腱断裂数1～3(1.53±0.65)个；伤后至手术时间1～4(3.02±0.51) d。② SCB组：男25例，女21例，年龄44～63(53.45±5.63)岁；体重指数20.6～26.9(23.17±2.33) kg/m2；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级19例；受伤部位：左肩21例，右肩25例；肌腱断裂数1～3(1.62±0.71)个；伤后至手术时间1～5(3.25±0.68)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉药品和仪器盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20171206103);0.25%盐酸左布比卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，生产批号：2017112103)；咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20171201101)；丙泊酚注射液(阿斯利康制药有限公司，生产批号：E5AL)；枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1712241)；注射用苯磺顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20171129)；异氟烷(上海雅吉生物科技有限公司，生产批号：17120932)；盐酸帕洛诺司琼注射液(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，生产批号：18010226)。Sonoscape S8彩色多普勒超声诊断仪(深圳开立生物医疗科技股份有限公司)。

1.3 麻醉方法两组先行超声引导下局部神经阻滞，全身麻醉下行动态关节镜下肩袖修复手术，术后给予静脉自控镇痛。

1.3.1麻醉阻滞 患者平卧位，头后仰，偏向健侧。① ISB组：超声诊断仪探头(频率8～12 MHz)覆盖无菌膜于C5～7横突水平外侧区域扫描，辨认前、中斜角肌，超声引导下依次进入C6神经根后丛、斜角肌间中部、肩胛舌骨肌之上，回抽无血液和脑脊液，注射盐酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%盐酸左布比卡因注射液15 ml，超声下显示斜角肌被药液挤压至下内侧为注射成功。② SCB组：超声诊断仪探头置于锁骨中点上1.5 cm处，采集锁骨下动脉、臂丛神经的声像图，于超声探头外侧2 cm处穿刺，进针方向与超声扫描在同一平面内，当穿刺针到达锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉相接位置时，采用三点法注射盐酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%盐酸左布比卡因注射液15 ml。

1.3.2麻醉诱导 静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼2～4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg行诱导麻醉，气管插管麻醉呼吸机控制呼吸。术中吸入1%～2%异氟烷维持麻醉，手术结束前30 min静脉注射盐酸帕洛诺司琼预防术后恶心、呕吐。

1.3.3术后静脉自控镇痛 两组镇痛配方为枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg加生理盐水至100 ml，背景剂量2 ml/h，负荷剂量3 ml，单次追加给药剂量0.5 ml，锁定时间15 min，持续应用48 h。

1.4 观察指标与疗效评价① 阻滞效果：阻滞成功率(阻滞30 min后痛觉或触觉消失为成功)，感觉阻滞效果(0分——桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经刺痛存在；1分——有触觉，但刺痛消失；2分——触觉消失)，运动阻滞效果(0分——自主运动；1分——轻度运动阻滞；2分——完全运动阻滞)，术后枸橼酸舒芬太尼用量；② 术后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)活动和静息状态下疼痛VAS评分；③ 嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、声音嘶哑、气胸等阻滞相关并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组阻滞效果比较见表1。阻滞成功率、感觉阻滞效果、运动阻滞效果两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后枸橼酸舒芬太尼用量ISB组多于SCB组，差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 两组术后VAS评分比较见表2。术后静息状态下各时间点VAS评分SCB组明显低于ISB组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后活动状态下各时间点VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组阻滞效果比较[例(%)]

表2 两组术后静息、活动状态下VAS评分比较[n=46，分，

2.3 两组术后并发症比较两组均未出现血管损伤、气胸、局部麻醉药导致的急性全身毒性反应等并发症。ISB组发生恶心呕吐3例，呼吸抑制、嗜睡、声音嘶哑各1例，并发症发生率13.0%；SCB组发生恶心呕吐2例，嗜睡1例，并发症发生率6.5%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肩袖修复术后可发生急性疼痛、关节挛缩和粘连、僵直等并发症，影响手术疗效，不利于术后康复[7-8]。采用阿片类、非甾体类镇痛药和局部麻醉药镇痛不良反应较多，探寻合理的镇痛方法是现代麻醉医学关注的焦点。随着麻醉医学的发展，多模式镇痛逐渐应用于临床。神经阻滞是多模式镇痛技术的一种，通过将局部麻醉药注射至相应外周神经区域而起效，可抑制术后早期疼痛和痛觉敏化，具有起效快、阻滞范围广、镇痛效果满意等优点[9]；且局部麻醉药对肝肾功能、呼吸中枢、心肌收缩力影响小，不良反应轻。肩袖修复手术采用全身麻醉联合超声引导下的外周神经阻滞，可减少术中阿片类镇痛药物以及异氟烷用量、稳定血流动力学、缩短住院时间[10-11]，联合术后静脉自控镇痛可减轻患者术后疼痛，促进肩关节功能恢复[12]。

斜角肌由前、中、后三部分组成，起自颈椎横突前结节，止于第一、第二肋骨上缘，由C2～8神经前支支配，臂丛神经经前、中斜角肌和第一肋骨形成的三角形间隙下行，该间隙是臂丛神经阻滞的常用部位，可用于上肢、肩关节手术的术后镇痛[13]。锁骨上臂丛神经分布集中，臂丛上、中、下三支神经均在此经过，SCB可完善阻滞肌皮神经、腋神经、肩胛背神经和肩胛上神经兴奋性传导[14]。本研究中，两组阻滞成功率均达90%以上，考虑与采用超声引导有关；运动状态下各时间点VAS评分两组比较差异均无统计学意义，说明两种阻滞方式均可有效抑制臂丛神经传导，达到镇痛和运动阻滞效果，满足术后康复需求；静息状态下各时间点VAS评分SCB组明显低于ISB组，说明SCB联合术后静脉自控镇痛可增强镇痛效果，分析原因可能与SCB对臂丛神经阻滞范围更广泛有关。Koltka et al[6]比较了SCB和ISB用于肩袖修复手术术后的镇痛效果，术后4、8、12、24 h VAS评分SCB明显优于ISB，患者术后额外镇痛需求低于ISB。本研究中，术后静脉自控镇痛所需术后枸橼酸舒芬太尼用量SCB组明显低于ISB组，考虑是SCB联合术后静脉自控镇痛可有效减轻疼痛程度，患者按压镇痛泵次数和追加镇痛药物需求明显减少，导致镇痛药物用量降低。ISB组发生呼吸抑制和声音嘶哑各1例，考虑与ISB损伤膈神经和喉返神经有关。膈神经沿着前斜角肌表面后外侧向前内侧走行，与臂丛神经接近，因此ISB容易阻滞膈神经导致呼吸抑制[15]，并且ISB入路臂丛神经阻滞邻近颈丛、交感传入神经和喉返神经，易导致声带麻痹、声带运动减弱、发音困难或吞咽困难[16]。从安全性考虑，笔者认为SCB更适合关节镜下肩袖修复手术的术后镇痛。

综上所述，SCB用于动态关节镜下肩袖损伤修复患者的镇痛，可减轻患者术后疼痛程度，减少术后阿片类药物使用量，可作为一种外周神经阻滞镇痛方法选择。但是SCB也存在一定膈肌麻痹风险，因为锁骨下动脉和臂丛神经毗邻，所以注射药物时应避免药液随动脉波动扩散引起膈神经部分阻滞[17]。临床应加强麻醉医师超声操作培训，以减少呼吸功能不全等并发症的发生。