构建甲状腺结节良恶性鉴别的定量列线图模型及与TI-RADS的诊断效能比较

申学舟，陈利民，贺军，吴彬俏

甲状腺结节在人群中检出率为1.5%～8.0%，大部分是良性，但是早期良恶性缺乏典型的临床和影像学表现[1]。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）常用于危险分级，并指导下一步干预策略（定期随访、细针穿刺或者手术切除）；但其在鉴别甲状腺结节良恶性上有一定的局限性，诊断术语缺乏统一评价标准，主要结节特征（成分、回声、形态、边缘和强回声灶）的权重赋值受种族、样本量、超声技术等影响，诊断效能受到质疑[2]。随着超声成像技术的不断发展，弹性成像、超声造影及三维成像等能够从不同侧面提供结节更丰富信息[3]，但临床仍以常规彩色多普勒超声成像应用最广泛。基于此，本研究通过构建甲状腺结节良恶性鉴别的定量列线图模型，并与TI-RADS诊断效能进行比较，探寻更加准确和灵敏的诊断方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年9月浙江省温州市中心医院收治的行彩色多普勒超声检查TI-RADS显示4级及以上甲状腺结节患者238例，甲状腺结节384个。其中男125例，女113例；年龄35～72岁，平均（53.9±10.2）岁。

纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）超声显示有清晰可测量直径的甲状腺结节，数目1～3个；（3）经超声引导细针穿刺或手术切除病理证实良恶性；（4）临床资料完整。排除标准：（1）有明确甲状腺恶性肿瘤，局部颈淋巴结转移阳性；（2）有颈部手术、外伤或放化疗史；（3）甲状腺功能亢进或减低、甲状腺免疫性疾病；（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.2 超声检查采用美国GE公司生产实时LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，配套L4～15线阵探头，频率9～15 MHz。患者取仰卧位或坐位，充分展露颈区，检查顺序为右侧、峡部和左侧，探头与皮肤表面垂直，分别在横切面、纵切面和斜切面进行扫描，定位结节最清晰切面并保存图像。主要记录结节的位置、最大直径、纵横比、成分、回声强度、边缘、边界、钙化和血流等信息。超声检查由经验丰富的医师完成，由2名医师根据图像进行独立判读，评分取平均值。

1.3 方法所有结节经超声引导细针穿刺或手术切除病理证实良性结节229个和恶性结节155个。根据结果将患者分为良性组（所有结节为良性，148例）和恶性组（至少一个结节为恶性，90例），收集两组临床资料和结节影像特征。

1.4 统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归模型；R软件构建列线图模型，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析鉴别恶性结节的准确性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较良性组和恶性组性别、年龄、结节数目、位置及最大直径差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组结节超声特征比较两组结节的位置和最大直径差异无统计学意义（均P＞0.05），但是恶性组比良性组纵横比＞1、实性成分、低回声和极低回声、边缘不光滑、边界浸润或侵犯、环状钙化或微小钙化、血流浸润的比例明显增多（均P＜0.05）。见表2。

2.3 恶性结节的主要危险因素纵横比＞1、实性成分、低回声和极低回声、边缘不光滑、环状钙化或微小钙化是恶性结节的主要危险因素（均P＜0.05）。见表3。

2.4 甲状腺恶性结节的列线图模型根据权重赋值构建列线图模型见封二彩图1。

图1 甲状腺恶性结节的列线图模型

2.5 恶性结节的诊断效能ROC分析发现，列线图模型鉴别恶性结节的准确性为0.867，高于TI-RADS的准确性0.812（2=5.632，P＜0.05）。见封二彩图2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组结节超声特征比较

表3 恶性结节的多因素Logistic回归分析

图2 列线图模型与TI-RADS鉴别恶性结节准确性的分析

3 讨论

结节特征具有预测恶性肿瘤不同程度的特异性和阳性预测值，在评估时对可疑特征给出不同的权重系数。TIRADS与Kwak版本相比，能有效减少良性肿瘤的活检次数，但整体诊断效率仍不理想。尽管4级及以上提示恶性结节风险升高，但是4a和4b的恶性风险不足50%，多数患者倾向更积极的治疗[4]。

本研究显示，4级及以上甲状腺结节中恶性率为40.36%，患者年龄和最大直径往往会影响下一步治疗方向，年龄越大、直径越大，选择手术切除的可能性越大。结节最大直径与良恶性之间无直接联系[5]。结节直径大小影响细针穿刺效果，而且要求准确测量结节在横切面上最大前后径和垂直横径、纵切面上的最大长径，将结节周边晕环包括在内。纵横比＞1往往提示结节增殖速度的不平衡，局部易侵袭组织被膜，是恶性结节的重要超声特征[6]。尽管在探头结节成分时候建议分为实性、囊实混合性和囊性3种，但是实际成像过程并不能截然将其分开，划分依据是根据结节内部囊性或实性所占百分比，往往具有较大的主观性。当结节内有出血成分时往往表现为低信号，易误认为囊性成分，或者出血机化后易表现为高信号，易误认为实性成分；通过彩色多普勒血流信号成像可以仔细辨认区分[7]。结节内部实性成分的相对位置可能与细胞的不平衡增殖状态有关[8]。实性部分与囊壁呈锐角时提示结节恶性概率也明显增加。回声参照物多选择紧邻结节的周围腺体，但是易受颈部脂肪厚度、扫描参数及技术的影响，可选择多个切面扫描和实时分析。实际工作中对于低回声和极低回声的区别往往存在较大难度，可通过调整增益大小帮助鉴别。判断结节边缘状态时应以结节最前方的边界为准，最能反映结节的增殖范围和局部侵袭情况；仔细辨认结节内部实性成分是否分叶、成角或侵及周围腺体组织，通过连续观察多个切面能够避免因组织遮挡导致误诊或漏诊，能够从多个角度辨认结节是否浸润腺外软组织[9]。在TI-RADS中将结节边缘和边界进行了整合，但是边界往往不包括结节周围的晕环，而且观察范围往往大于边缘，边界主要提示结节增殖是否侵犯组织被膜。TI-RADS认为点状强回声既有可能是乳头状癌的砂砾体成分，也有可能是微小囊泡的后壁，微小钙化实际诊断率较低。实性成分中带有小彗星尾征时应判定为微小钙化。TI-RADS中没有强调血流信息，但是异常血流信号通常是结节恶性增殖的有力证据[10]。

列线图模型鉴别恶性结节的准确性为0.867，高于TI-RADS的准确性0.812（P＜0.05）。这提示构建大样本甲状腺结节良恶性鉴别的定量列线图模型能够提高诊断性能，有较好的应用价值。