类风湿性与特发性腕管综合征肌骨超声影像的对照研究

金潇潇，徐华军

腕管综合征（CTS）是常见的外周神经卡压症状之一，常导致桡侧三个半手指出现麻木、疼痛等神经症状。特发性CTS病因不明，可能与手腕过度活动导致腕横韧带增厚，造成正中神经卡压、水肿有关[1]。类风湿性关节炎（RA）是一种以手腕部小关节内滑膜炎为主要表现的自身免疫性疾病，常累及腕管肌腱、腱鞘，导致腕管内滑膜增生，腕管容积增大，从而造成正中神经卡压[2]。本文分析RA伴CTS和特发性CTS患者的临床及肌骨超声影像学特征，探讨肌骨超声在RA伴CTS与特发性CTS鉴别诊断中的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2020年6月在浙江省湖州市中心医院就诊的CTS患者142例，纳入标准：（1）夜间、白天或昼夜存在一侧或双侧桡侧三个半手指麻木、疼痛或感觉异常，伴或不伴正中神经支配区域肌肉萎缩；（2）RA诊断符合2010美国/欧洲抗风湿病联盟RA分类标准[3]；（3）CTS诊断符合美国神经病学协会临床诊断标准[4]。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）其他风湿免疫性疾病；（3）超声检查发现腕管内腱鞘囊肿、痛风石、神经鞘瘤等腕管内占位性病变；（4）超声检查发现正中神经永存正中动脉。本研究得到本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法收集患者病史、手腕部检查资料[波斯顿腕管评分（BCTQ）]、实验室检查指标及腕关节肌骨超声检查资料等。实验室检查指标包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）及抗环胍氨酸抗体（CCP）。

超声仪器采用百胜My Lab90及美国GE Logic E9高档彩色超声诊断仪，电子线阵探头，频率10～12 MHz，肌肉骨骼超声条件，低通滤波彩色多普勒设置，脉冲重复频率800～1 000 Hz，最大增益调节为骨皮质后方不出现多普勒信号为宜。由1名具有5年以上经验的超声科医师根据肌骨超声检查规范进行检查，扫查范围包括腕管及腕关节，腕关节扫查包括远端尺桡关节、桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节，腕管扫查包括拇长屈肌腱、指浅-指深屈肌腱及正中神经，扫查范围从腕管近端入口至腕管远端出口连续扫查，横切面与纵切面扫查相结合，测量腕管内正中神经横断面面积并应用能量多普勒超声评估正中神经内有无血流信号，观察腕管内屈肌腱有无腱鞘炎、腕关节有无滑膜炎。

1.3 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料142例CTS中最终确诊RA伴CTS 46例，剩余96例CTS排除风湿免疫性关节炎、腕管内腱鞘囊肿、痛风石等腕管内占位性病变导致的继发性CTS，最终确诊特发性CTS 68例。两组年龄、性别、BCTQ症状评分及BCTQ功能评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），RA伴CTS组CRP和ESR高于特发性CTS组，而病程则短于特发性CTS组（均P＜0.05）。见表1。RA伴CTS组RF（+）31例（67.39%），CCP（+）48例（70.59%），疾病活动度评分（DAS28）（3.64±1.18）分。

2.2 RA伴CTS与特发性CTS超声影像学比较特发性CTS组在正中神经横断面面积和正中神经内血流信号高于RA伴CTS组（均P＜0.05），RA伴CTS组在腕管内腱鞘炎和腕关节滑膜炎高于特发性CTS组（均P＜0.05）。见表2，封三彩图7～8。

表1 RA伴CTS或特发性CTS两组患者临床及资料比较

表2 RA伴CTS与特发性CTS超声特征比较

图7 RA伴CTS

图8 特发性CTS

3 讨论

CTS是正中神经受压而产生的腕管症候群，50岁左右人群好发，女性多见，常见于手工业从业者和RA等风湿免疫性关节炎患者[1]。不同病因的腕管综合征临床处理方法不同，因此如何有效的诊断与鉴别诊断对于临床诊疗方案的制定至关重要。

RA自身免疫反应产生大量炎症因子累及肌腱腱鞘、滑膜等组织，导致腕管内腱鞘、滑膜炎症水肿，腕管内容物体积增大，正中神经受挤压，产生相应的腕管症候群，其症状可随RA疾病活动度的波动而出现变化[5]。因此，治疗方案以抗类风湿治疗为主，疾病活动度下降后，其肌腱腱鞘、滑膜炎症水肿随之减退，正中神经压迫症状亦随之好转[4]。本研究中RA伴CTS组在腕管内腱鞘炎和腕关节滑膜炎高于特发性CTS组，而病程则短于特发性CTS（均P＜0.05）。

手腕部关节长期慢性劳损引起腕横韧带增厚并压迫正中神经，导致正中神经缺血、缺氧产生炎症，正中神经水肿往往会比较明显。本研究显示特发性CTS正中神经横断面面积和正中神经内血流信号高于RA伴CTS（均P＜0.05）。通过肌骨超声检查排除了腕管内腱鞘炎、滑膜炎、腱鞘囊肿及痛风石等继发性因素，对于特发性CTS手术松解腕横韧带是比较理想的治疗方法[6]。

临床症状及神经肌电图检查是目前诊断CTS常用的方法，然而无法有效鉴别引起正中神经卡压导致神经电生理传导异常病因。肌骨超声可以为CTS临床诊断与鉴别诊断提供更多可靠的信息。豌豆骨水平正中神经横断面面积≥12mm2诊断CTS较为可靠，敏感性94%，特异性95%[7]。肌骨超声不仅可以明确正中神经有无卡压、水肿，还能鉴别引起正中神经卡压的继发性因素，如腕管内有无腱鞘囊肿、腱鞘炎及滑膜炎等，能量多普勒超声还可以检测正中神经内炎症性血流信号[1]。

综上所述，肌骨超声提示的正中神经横断面面积、正中神经内血流信号、腕管内腱鞘炎及滑膜炎等诊断信息可协助临床诊断及鉴别诊断CTS。