手术联合中医三期用药对老年跟骨骨折疗效的影响

李轶，刘建敏，李静

（陕西省人民医院1.急诊外科，2.中医科，陕西 西安710000）

根骨骨折手术为治疗根骨骨折的常用手段，但患者骨折愈合时间长，并发症发生率相对较高，单纯实施手术治疗越发难以满足临床治疗需求[1]。中医将骨折治疗分为早、中及后期，基于淤去、新生及骨合的指导思想分期用药，对于骨折的愈合起到了良好的促进作用[2]。本研究选取陕西省人民医院收治的90例患者，对不同治疗方案取得的疗效进行对比，为跟骨骨折手术联合术后中医三期用药的推广使用积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年6月于陕西省人民医院收治的高空坠落致老年跟骨骨折患者90例。根据不同治疗方法将患者分为对照组和观察组，每组45例。对照组中男性31例，女性14例；年龄65～75岁，平均（70.23±1.12）岁；骨折至手术时间为1～10 h，平均（5.28±1.32）h；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。观察组中男性35例，女性10例；年龄68～78岁，平均（70.29±1.11）岁；骨折至手术时间为1.5～12 h，平均（5.33±1.37）h；Sanders分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型17例、Ⅳ型4例。纳入标准：①经影像学检查确诊为跟骨骨折且年龄≥65岁者；②无跟骨骨折手术及中医三期用药禁忌，具备手术指征者。排除标准：①双侧跟骨骨折或陈旧性跟骨骨折者；②治疗后无法完成连续6个月随访者；③患者和/或家属未在知情同意书中签字。两组高空坠落致老年跟骨骨折患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组单纯接受跟骨骨折手术治疗，选取外侧入路，于外踝后缘一横指处向远侧延伸做一切口，锐性分离皮肤组织后直抵根骨外侧壁并于此做骨膜剥离至跟骨后关节面，分离组织以克氏针临时固定[3]。充分暴露骨折部位后呈轴向将斯氏针穿入骨折下缘并继续向下方牵引，至骨折远端予以固定，在X线机辅助下纠正存在的内翻及外移情形，恢复跟距角、跟骨高度，利用克氏针予以临时固定[4]。由骨折外侧壁处利用骨膜起子对存在塌陷情形的骨折患者实施复位处理，以彻底恢复关节面，X射线机复查复位效果后以3.5 mm皮质骨螺钉固定[5]。存在跟骨缺损者采取自体髂骨填充的方式整复，无严重粉碎骨折或者是移位者利用2～3枚螺钉固定，反之利用重建钢板固定[6]。手术结束后利用石膏托辅助固定，2周后拆除。

观察组采取跟骨骨折手术联合术后中医三期用药治疗，跟骨骨折手术方案与对照组相一致。术后中医三期用药方案如下，早期（术后1～2周）口服桃红四物汤，组方：熟地20 g、当归20 g、白芍15 g、牛膝15 g、桃仁10 g、川芎8 g、泽泻8 g及红花6 g；中期（3～4周）口服续骨活血汤，组方：生地15 g、骨碎补12 g、川续断12 g、落得打12 g、当归10 g、白芍各10 g、煅自然铜9 g、乳香9 g、没药各9 g及地鳖虫6 g；后期（4～6周）口服壮筋养血汤，组方：断续12 g、生地12 g、当归9 g、白芷9 g、牛膝9 g、牡丹皮9 g、川芎6 g、杜仲6 g及红花5 g。上述方剂均水煎成剂，捞出渣滓后取500 ml分早晚2次温服。

1.3 观察指标

将Maryland足部功能评分、疗效及并发症发生率作为疗效的评价指标。Maryland足部功能评分于治疗后1个月、3个月及6个月分别测定，总分0～100分，分数越高表示足部功能越好[7]。并发症包括肿胀、张力性水疱及伤口裂开/感染。

1.4 疗效标准

根据随访6个月测得的Maryland足部功能评分评价疗效。Maryland足部功能评分90～100分为优，Maryland足部功能评分75～89分为良，Maryland足部功能评分50～74分为可，Maryland足部功能评分＜50分为差[8]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Maryland足部功能评分比较

两组治疗前Maryland足功能评分比较，差异无统计学意义（t=1.154，P=0.097）。两组治疗后1个月、3个月及6个月的Maryland足部功能评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点Maryland足部功能评分比较，差异有统计学意义（F=4.511，P=0.021）；②两组Maryland足部功能评分比较，差异有统计学意义（F=2.141，P=0.037），观察组较对照组高；③两组Maryland足部功能评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=1.462，P=0.025）。见表1。

表1 两组Maryland足部功能评分比较（n=45，±s）

表1 两组Maryland足部功能评分比较（n=45，±s）

组别治疗前治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月对照组观察组34.35±1.15 34.50±1.10 74.25±1.00 80.30±1.24 85.34±1.26 88.74±1.36 89.85±1.20 93.46±1.30

2.2 两组疗效比较

两组末次随访后疗效比较，经Z检验，差异有统计学意义（Z=-3.151，P=0.047），观察组较对照组好。见表2。

表2 两组疗效比较（n=45）

2.3 两组并发症发生率比较

两组末次随访后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组较对照组低。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n=45，例（%）]

2.4 观察组典型病例

患者男性，69岁，因高空坠落所致跟骨关节内骨折并伴有移位情形，经跟骨骨折手术结合术后中医三期用药治疗，取得了理想的效果。见图1、2。

图1 手术流程图

图2 术后X射线片复查

3 讨论

跟骨骨折约占所有跗骨骨折的60%以上且形态位置对于足弓的负重具有重大影响，一旦发生骨折则需要引起患者足够的重视并予以积极的治疗[9]。目前临床针对跟骨骨折的治疗手段多样，包括保守疗法、手术治疗两大类[10]。对于无骨折移位或者是粉碎性骨折者实施保守治疗即可以收获较为理想的疗效，但存在上述两种情形者则需要接受手术治疗，以便于重新恢复关节面的解剖位置及3个关节面之间的正常解剖关系[11]。尽管手术治疗能够取得立竿见影的效果，但是由于该方案属于有创治疗范畴，不可避免的给患者机体带来一定损伤，特别是对骨折端血运的影响效果尤为明显，使得术后容易出现多种并发症，不仅大幅增加患者不必要的治疗成本支出，还会加剧当前紧张的医患对立形势[12]。

作为我国祖传医学，中医在治疗骨折方面积累了丰富的临床经验，基于完整的医学理论指导下古代医家形成了诸多秘方、验方，应用过程中各具所长，为促进骨折愈合、纠正脏腑、经络、气血功能紊乱提供了强大的助力[13]。然而，中医治疗的不足之处在于用药周期长，取得的疗效随着患者用药依从性的下降而随之降低，使得最终疗效难以得到有效保障。鉴于中医与西医在骨折治疗上各具优势却又存在着一定的不足，故笔者将两者联合治疗。

本研究中两组高空坠落致老年跟骨骨折患者治疗前Maryland足部功能评分无统计学差异，两组治疗后1个月、3个月及6个月的Maryland足部功能评分均较治疗前得到了显著改善，而组间比较观察组显著优于对照组，且观察组疗效更佳、并发症发生率更低。由此可知，在高空坠落致老年跟骨骨折患者治疗中跟骨骨折手术结合术后三期用药方案取得的疗效更为理想，不失为当前一种优选治疗方案。之所以得出该论断，原因在于以下几方面：①跟骨骨折手术能够准确复位关节面（骰关节、三个距下关节）、恢复跟骨正常外形（长度、宽度及高度）以及G角、B角和负重力线，为重新恢复关节功能奠定了坚实基础[14]。②三期用药（桃红四物汤、续骨活血汤及壮筋养血汤）符合淤去、新生及骨合思想，早期实现消肿祛瘀、强化骨折端血运；中期为去瘀生新、合营续骨；后期为促进骨折部位筋骨强劲、关节滑利[15]。按序用药一方面能够进一步提高功能恢复效果，另一方面有助于预防和降低由于骨折所致的并发症的发生。

综上所述，跟骨骨折手术结合术后中医三期用药能够进一步提高高空坠落致老年跟骨骨折患者功能恢复效果，降低并发症发生率，值得推广使用。