D-二聚体、CA125、PD-L1在卵巢癌患者中的表达及诊断价值

李仁河 李苗★ 梁裕萍 沈晓苗

卵巢癌发病率仅次于宫颈癌、子宫内膜癌，但由于卵巢体积小、解剖结构较为复杂，导致60%～70%左右患者确诊时已处于晚期或发生腹部转移，病死率较高［1］。因此，早期诊断是提高卵巢癌患者生活质量、延长生存周期的关键环节。糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125 是目前临床诊断卵巢癌应用最多的肿瘤标志物，但其特异度较低。近期研究表明［2］，恶性肿瘤可引起凝血前状态，参与肿瘤细胞增殖、浸润、转移及新生血管形成过程。D-二聚体（D-dimer，D-D）作为交联纤维蛋白特异降解产物，其表达上升可激活机体凝血与纤溶系统，有学者指出［3］，受肿瘤组织与血管恶性增长影响，卵巢恶性肿瘤患者体内血管内皮细胞损伤加重，促凝与纤溶系统紊乱，导致患者D-D 水平显著增加，肿瘤浸润程度加剧。同时，相关研究还指出［4］，肿瘤免疫逃逸是肿瘤发生、发展过程中的关键机制之一，而程序性死亡配体1（Programmed death ligand 1，PD-L1）可促使肿瘤细胞逃避免疫监视。本研究尝试分析D-D、CA125、PD-L1 表达在诊断卵巢癌的应用价值及与病情进展的关系，旨在为临床诊治提供科学指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年11月本院接受卵巢肿物治疗的患者103 例为研究对象，根据其病理学确诊分成卵巢癌组（n=40）、良性肿瘤组（n=63），另选取同期本院健康体检女性50 例为对照组。其中卵巢癌组：年龄平均（55.64±3.86）岁；良性肿瘤组：年龄平均（54.74±4.12）岁；对照组：年龄平均（53.85±5.01）岁。三组年龄、组织学类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本院伦理委员会经审核评议同意本研究，研究对象均知情同意。

纳入标准：①卵巢癌组、良性肿瘤组均经组织病理学检查证实，且均为首次发作；②对照组均为妇科体检者，均无冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病史；肝、肾功能正常；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒等血液检测均为阴性；无卵巢癌家族病史者。排除标准：①近期有放化疗、激素治疗史者；②预计生存期<6 个月者；③合并重度肝脏、肾脏功能不全、恶性肿瘤等对生命有严重威胁的疾病者；④伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病者；⑤近期存在严重感染、系统性炎性或自身免疫性疾病、风湿性疾病者；⑥合并血液系统、甲状腺疾病等严重原发性疾病者；⑦失聪、言语功能障碍、昏迷或精神行为异常者。

1.2 方法

术前未接受任何治疗情况下清晨空腹取外周静脉血5 mL，常规离心处理［1 000 rpm 离心10 min（离心半径8 cm）］，取上清液，-80℃低温保存待检，采用酶联免疫吸附法测定血清D-D 水平，严格按照德国SIEMENS 公司提供的试剂盒说明书操作；采用电化学发光法测定血清CA125 水平，严格按照瑞士罗氏诊断用品有限公司提供的试剂盒说明书操作。

术前未接受任何治疗情况下取正常卵巢组织、卵巢癌组织和卵巢良性肿瘤组织，采用免疫组化SP 法染色检测组织中PD-L1 表达水平，严格按照瑞士罗氏诊断用品有限公司提供的试剂盒说明书操作。结果判定［5］：由经验丰富的病理科医师判读，细胞膜及内膜系统呈棕黄色染色为PD-L1 阳性细胞。PD-L1 表达按照染色强度与阳性细胞所占比例评估PD-L1 表达：①染色强度分为0 分（无着色）、1 分（淡黄色）、2 分（棕黄色）、3 分（棕褐色）；②阳性细胞所占比例分为0 分（≤5%）、1 分（5%+～25%）、2 分（25%+～75%）、3 分（>75%）。总评分为染色强度与阳性细胞所占比例评分之和，其中0～2 分提示阴性标本，3～6 分提示为阳性标本，计算阳性表达率。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）描述，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；采用Spearman 相关系数模型分析D-D、CA125、PD-L1 表达之间相关性及与临床病理特征的相关性；绘制受试者工作特征曲线（ROC）得到曲线下面积（AUC），检验D-D、CA125、PD-L1 单一及联合诊断卵巢癌价值，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组D-D、CA125、PD-L1 阳性率表达

3 组D-D、CA125、PD-L1 阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、图1。

表1 3 组D-D、CA125、PD-L1 表达比较［n（%），（±s）］Table 1 expression comparison of D-D，CA125 and PD-L1 in 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 组D-D、CA125、PD-L1 表达比较［n（%），（±s）］Table 1 expression comparison of D-D，CA125 and PD-L1 in 3 groups［n（%），（±s）］

组别卵巢癌组良性肿瘤组对照组t/χ2值P 值例数40 63 50 D-D（mg/L）2.58±0.74 1.27±0.60 0.30±0.15 193.601<0.001 CA125（U/mL）188.62±60.38 93.45±43.64 14.72±5.38 192.633<0.001 PD-L1阳性率25（62.50）12（19.05）3（6.00）39.532<0.001

图1 PD-L1 在卵巢癌组织中的阳性表达（SP，×200）Figure 1 Positive expression of PD-L1 in ovarian cancer（SP，×200）

2.2 不同临床病理特征卵巢癌患者D-D、CA125、PD-L1 表达

不同年龄、组织学类型D-D、CA125、PD-L1阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；肿瘤直径≥8 cm、FIGO 分期Ⅲ+Ⅳ期、肿瘤累及双侧、淋巴结转移、肌层浸润、脉管侵犯、恶性腹水患者D-D、CA125、PD-L1阳性率高于肿瘤直径<8 cm、FIGO分期Ⅰ+Ⅱ期、肿瘤累及单侧、无淋巴结转移、无肌层浸润、无脉管侵犯、无恶性腹水患者（P<0.05）。见表2。

表2 不同临床病理特征卵巢癌患者D-D、CA125、PD-L1 表达Table 2 Expression of D-D，CA125 and PD-L1 in ovarian cancer patients with different clinicopathological features

2.3 D-D、CA125、PD-L1 表达与临床病理特征的相关性

Spearman 相关性分析，D-D、CA125、PD-L1 阳性率与卵巢癌患者肿瘤直径、FIGO 分期、肿瘤累及侧别、淋巴结转移、肌层浸润、恶性腹水均呈正相关性（P<0.05），见表3。

表3 D-D、CA125、PD-L1 表达与临床病理特征的相关性Table 3 Correlation between expression of D-D，CA125，PD-L1 and clinicopathological features

2.4 D-D、CA125、PD-L1 表达诊断卵巢癌价值

ROC 曲线结果显示，D-D、CA125、PD-L1 表达联合诊断卵巢癌的AUC（0.937）优于上述指标单一诊断及两两联合诊断。见表4、图2。

图2 诊断ROC 曲线Figure 2 diagnostic ROC curve

表4 D-D、CA125、PD-L1 表达诊断卵巢癌的ROC 曲线Table 4 ROC curve of D-D，CA125，PD-L1 expression in diagnosis of ovarian cancer

3 讨论

CA125 是肿瘤糖蛋白因子，在卵巢癌中的诊断价值已得到临床认可［6］。本研究数据表明，卵巢癌患者CA125 表达显著升高，与伍丽等［7］观点一致，可能与卵巢癌患者肿瘤细胞异常增殖存在一定相关性。但受炎症、经期等因素影响，CA125 在良性肿瘤、盆腔炎等疾病也会出现升高现象，故单独检测可能出现假阳性［8］。因此，寻找一种新的肿瘤标志物联合CA125 提高卵巢癌诊断价值是目前临床研究重点和热点之一。

分子学研究显示［9-10］，恶性肿瘤患者普遍存在凝血功能障碍与纤溶功能亢进。而D-D 作为特异性纤溶过程标记物，可有效反映机体高凝状态。窦荣汉等［11］通过268 例卵巢肿瘤患者发现，D-D 在卵巢癌患者中过度升高，支持本研究观点，这可能归因于卵巢癌患者肿瘤组织血管异常增殖一定程度可加重血管内皮损伤，分泌大量纤维蛋白裂解因子与凝血因子前体等促凝物质，裂解纤维蛋白原，进而导致机体凝血与纤溶系统紊乱，从而上调D-D 水平表达。故推测D-D 有望成为诊断卵巢癌的血清标志物。另有文献指出［12］，细胞外基质纤维蛋白沉积与重塑是肿瘤细胞侵袭与转移的病理基础。本研究结果提示D-D 表达异常增加可能参与卵巢癌发生、发展过程。

PD-L1 是PD-1 配体之一，二者结合可激活免疫抑制分子信号通路，降低T 细胞功能，从而帮助肿瘤细胞逃脱机体免疫系统识别与攻击［13-14］。本研究通过免疫组织SP 法检测可知，卵巢癌患者PD-L1 阳性率显著高于卵巢良性肿瘤患者、健康体检者，并随FIGO 分期增加、肿瘤累及双侧、淋巴结转移、肌层浸润、恶性腹水呈升高趋势，结合龙琼先等［15］研究考虑PD-L1 在卵巢癌组织中的表达调控机制可能在于，一方面肿瘤癌基因通过激活磷脂酰肌醇3-激酶-AKT、表皮生长因子受体等信号通路传导，可促使肿瘤细胞表达PD-L1；另一方面肿瘤免疫微环境中T 细胞驱动一定程度可诱导抗肿瘤免疫效应释放炎症信号，进而上调PD-L1 表达。推测阻断PD-L1 有望成为卵巢癌免疫治疗的新靶点。而PD-L1 在健康体检者中表达可能与机体免受过度炎症反应及自身免疫耐受建立等因素有关。另外，本研究经Spearman 相关性还发现，D-D、CA125、PD-L1 表达之间存在一定相关性，推测三者可能在卵巢癌发生、发展中起着协同作用。由此可见，共同检测D-D、CA125、PD-L1 表达可作为临床卵巢癌早期诊断的一种有效辅助手段，指导临床判断病情进展，开展个性化精准治疗。

综上可知，D-D、CA125、PD-L1 表达升高与卵巢癌患者临床病理特征存在正相关关系，共同检测上述指标可为临床诊断卵巢癌和评估病情进展提供依据。