急性缺血性脑卒中患者血清ApoE、IMA及Hcy与脑侧支循环分级的相关性

邓伟胜 王弘 徐昆明

急性缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是严重危害人民身体健康的疾病，在全球范围内具有较高的发病率、致死率和致残率，其主要为脑供血不足甚至中断所导致的脑组织软化坏死的急性疾病[1］。颅脑侧支循环为局部发生血管阻塞时，对侧血液通过Willis 环、新肾毛细血管和小血管吻合支开放作为代偿，促进血液循环至阻塞部位以重建对缺血脑组织的血液供应，使得缺血组织得到不同程度的灌注代偿［2］。研究显示［3］，CIS 后缺血半暗带和梗死体积是影响脑侧支循环的重要因素。随着分子生物学相关技术的进步和研究深入，诸多标志物对于CIS 的诊断价值逐渐受到关注。载脂蛋白E（apoliproprotein E，ApoE）为脑组织及肝脏合成的多态性蛋白，其参与了脂蛋白的转化和代谢过程，研究显示ApoE 与动脉粥样硬化关系密切，并在CIS 的病理基础与进展中存在特殊变化［4］。缺铁修饰蛋白（Ischemia modifying protein，IMA）对于心脑血管事件具有显著特异性，其与缺血缺氧程度存在相关性［5］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）可刺激平滑肌细胞增生，造成血管内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化的形成和发展［6］。因此，ApoE、IMA及Hcy 对于CIS 的诊断和病情评估存在显著价值，但对于三者与脑侧支循环分级的相关性尚未明确。本研究对CIS 患者血清ApoE、IMA 及Hcy 与脑侧支循环分级的相关性进行了分析，以期为CIS的临床诊疗提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年5月本院收治的80例急性缺血脑卒中患者，依照美国介入治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional Neuroradiology/Society of Interven-tional Radiology，ASITN/SIR）［7］评估系统将血流分级分为灌注良好组（3～4 级，n=32）和灌注不良组（0～2 级，n=48），其中0 级8 例、1 级13 例、2 级27 例、3 级21 例、4 级11 例，同期选择健康志愿者40 例作为对照组，根据脑侧支循环建立情况分为三级（一级27 例、二级39 例、三级14 例）。各组在性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获得医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［8］中CIS 的诊断标准；②均经CT 或MRI 检查证实，病灶为前循环；③患者或家属对本研究知情并自愿签署知情同意书；④临床资料完整。排除标准：①合并颈动脉或病灶对侧大脑严重病变；②合并脑出血、颅内肿瘤或蛛网膜下隙出血者；③合并心、肺、肝等脏器功能障碍、严重感染、系统病变或恶性疾病者；④近期服用抗血小板药物、激素、他汀类调脂药物等治疗者。

1.2 方法

1.2.1 临床一般资料统计

统计所有受试者性别、年龄、身高、体重、舒张压、收缩压等资料，并收集CIS 患者高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高血脂病史等历史资料以及梗死体积和美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）神经功能缺损评分［7］，NIHSS 量表包括11 项，15 个维度，总分0～42 分，分数越高，症状越严重。

1.2.2 实验室指标检测

所有受试者均入院当日清晨抽取5 mL 空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min，收集血清。采用7600型生化分析仪（日本日立公司）检测空腹血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）水平。采用酶联免疫吸附试验（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清ApoE、IMA及Hcy 水平，试剂盒购自上海生工生物工程有限公司，严格按照试剂盒说明书进行各项操作。

1.2.3 侧支循环分级评估［9］

均行计算机断层扫描血管造影（computed tomo-graphic angiography，CTA）、磁共振血管成像（mag-netic resonance angiography，MRA）检查，结合数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）进行ASITN/SIR 血流分级，具体为：0 级，1 级，2 级，3 级，4级。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，用χ2检验；计量资料以（）表示，两两比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；Spearman 相关系数分析各指标相关性；多元Logistic 回归模型分析血清ApoE、IMA 及Hcy 与脑侧支循环分级的相关性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

灌注良好组与灌注不良组空腹血糖、TC、TG比较差异无统计学意义（P>0.05）；灌注不良组的高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高血脂病史、舒张压、收缩压、血清ApoE、IMA、Hcy 水平、梗死体积及NIHSS 评分均>灌注良好组>对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组性别、年龄、BMI 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 所有受试者临床一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general clinical data of all subjects［n（%），（±s）］

表1 所有受试者临床一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general clinical data of all subjects［n（%），（±s）］

注：与对照组比较，aP<0.05；与灌注良好组比较，bP<0.05。

项目F/χ2值P 值性别（男/女）年龄（岁）BMI（kg/m2）空腹血糖（mmol/mL）TC（mmol/mL）TG（mmol/mL）高血压病史糖尿病史吸烟史高血脂病史舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）梗死体积（cm3）NIHSS 评分（分）ApoE（mg/L）IMA（U/mL）Hcy（μmol/L）对照组（n=40）24/16 58.5±3.9 24.4±3.1 4.9±1.0 4.2±0.7 1.2±0.3 77.6±7.1 118.2±11.3 39.6±4.7 62.3±4.1 8.6±1.6灌注良好组（n=32）19/13 58.2±3.4 24.3±3.0 6.3±1.1 5.4±0.9 1.5±0.4 4（12.5）2（6.25）2（6.25）2（6.25）84.5±8.6a 144.3±12.8a 6.4±1.5 11.2±2.3 60.7±6.0a 77.5±4.4a 17.2±2.1a灌注不良组（n=48）28/20 58.9±4.3 24.7±3.6 6.5±1.2 5.4±0.7 1.5±0.3 16（33.3）12（25.0）12（25.0）14（29.2）88.4±7.3 153.1±13.7 11.1±1.9 26.2±3.4 71.2±6.9ab 85.3±5.4ab 21.6±2.8ab 0.026 0.284 0.256 4.095 6.363 3.616 8.076 4.675 4.675 6.302 4.503 7.828 11.755 23.537 14.184 13.138 14.452 0.987 0.777 0.799 0.000 0.000 0.001 0.005 0.031 0.031 0.012 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 不同脑侧支循环建立情况CIS 患者血清ApoE、IMA 及Hcy 水平比较

不同脑侧支循环建立分级血清ApoE、IMA 及Hcy 水平比较结果：三级>二级>一级，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同脑侧支循环建立情况CIS 患者血清ApoE、IMA及Hcy 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum ApoE，IMA and Hcy levels in CIS patients with different cerebral collateral circulation establishments（±s）

表2 不同脑侧支循环建立情况CIS 患者血清ApoE、IMA及Hcy 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum ApoE，IMA and Hcy levels in CIS patients with different cerebral collateral circulation establishments（±s）

注：与一级组比较，aP<0.05；与二级组比较，bP<0.05。

组别一级组二级组三级组F 值P 值n 27 39 14 ApoE（mg/L）58.7±6.2 63.5±6.5a 74.1±6.6ab 10.472 0.000 IMA（U/mL）72.7±4.6 79.3±5.0a 88.2±6.1ab 12.232 0.000 Hcy（μmol/L）15.1±2.2 18.8±2.5a 24.1±2.7ab 15.691 0.000

2.3 CIS 患者血清ApoE、IMA 及Hcy 相关性分析

CIS 患者血清ApoE、IMA 及Hcy 之间存在正相关性，与梗死体积和NHISS 评分存在正相关性（P<0.05）。见表3。

表3 CIS 患者血清ApoE、IMA 及Hcy 相关性分析Table 3 Correlation analysis of serum ApoE，IMA and Hcy in patients with CIS

2.4 血清ApoE、IMA 及Hcy 与脑侧支循环血流分级的相关性

Logistic 回归分析结果显示，血清ApoE、IMA、Hcy 及梗死体积与灌注血流分级存在相关性（P<0.05）。见表4。

表4 血清ApoE、IMA 及Hcy 与脑侧支循环血流分级的相关性分析Table 4 Correlation analysis of serum ApoE，IMA，Hcy and cerebral collateral blood flow classification

3 讨论

脑侧支循环为脑部动脉供血不足时，通过侧支血管或新生血管吻合使得血流达到缺血部位，从而使得缺血部位获得代偿性灌注，研究显示通过建立良好的脑侧支循环可有效改善脑卒中患者病情［10］。而通过寻找有效的生物分子标志物评估脑侧支循环的代偿性灌注情况可为CIS 的临床诊疗提供理论支持。ApoE 中含有极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、乳糜微粒，临床研究证实［11］，缺血性脑卒中的病理基础与动脉粥样硬化有密切关系。动脉粥样硬化的形成的重要条件之一为脂蛋白代谢异常，而ApoE 在脂蛋白代谢过程中发挥重要作用。研究显示［12］，ApoE 基因与低密度脂蛋白胆固醇水平及冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生存在正相关性。IMA 是急性缺血性事件诊断的具有显著价值的生物标志物，在机体缺血再灌注时，被降解修饰的人血清白蛋白氨基酸序列被自由基破坏，并与过渡金属结合导致IMA 的产生。研究显示［13］，IMA 在进展性脑梗死患者中其水平逐渐升高，并与患者病情严重程度相关。若长时间脑灌注无法恢复，导致缺血半暗带持续低灌注，造成不可逆缺血性坏死，导致氧自由基和代谢产物不断增加，IMA 水平也随之增加，更不利于侧支循环的建立。Hcy 为甲硫氨酸的中间代谢产物，其水平受年龄、基因、营养物质、疾病等的影响。Hcy 可造成凝血纤溶系统失衡，引发血管内皮细胞功能障碍，从而导致血栓和动脉粥样硬化的发生［14］。本研究相关性分析结果提示血清ApoE、IMA 及Hcy 之间可能存在相互作用，并与CIS患者病情严重程度密切相关。

本研究结果提示，血清ApoE、IMA 及Hcy 对于脑侧支循环灌注不良评估具有明显价值。本研究中，不同脑侧支循环建立分级分级越高，血清ApoE、IMA 及Hcy 水平也越高。脑侧支循环代偿通过三级侧支循环途径建立，三级侧支循环属于为新生血管，需要在缺血一段时间后才能形成。新生血管形成过程中，需要蛋白酶及粘附分子的参与，二者分别发挥细胞外基质降解和内皮细胞在原血管中的发芽作用和内皮细胞迁移和结构粘附作用。而高血清ApoE、IMA 及Hcy 水平不仅会损伤内皮细胞，加剧自由基反应和缺血损害，还可破坏粘附分子活性，从而降低侧支循环开放程度，不利于脑侧支循环代偿的建立［15-16］。本研究行多因素Logistic 回归分析结果显示，血清ApoE、IMA、Hcy及梗死体积与灌注血流分级存在相关性。综上所述，CIS 患者存在血清ApoE、IMA 及Hcy 高水平，并与脑侧支循环分级关系密切，即血清ApoE、IMA及Hcy 水平也越高，脑侧支循环分级也越高。