目标性镇痛镇静结合早期活动对心脏外科术后病人ICU谵妄的影响

吴立炜，王晓梅，张文龙，孟庆亚

镇痛镇静治疗是心脏外科手术病人围术期重要的治疗措施之一，由于病人心脏功能储备力下降，术前精神压力大，加之手术创伤大、麻醉及手术刺激会导致交感神经兴奋，进而导致心率加快、血压升高，术后容易发生焦虑躁动及谵妄，循环状况不稳定等并发症[1]。有研究报告心脏外科手术后谵妄发生率达13.5%～41.7%[2]，如处理不及时可致病人住院时间延长、死亡率增加以及远期认知能力和远期生存质量降低[3]，而恰当的镇痛镇静可以减少手术的应激以及血流动力学相关并发症，降低病人心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复。并且，早期活动可刺激病人神经系统，降低烦躁，有助于病人的心理健康和肢体功能恢复，减少病人谵妄以及重症监护室(ICU)获得性肌无力的发生[4]。我科对80例心脏术后病人实施目标性镇痛镇静治疗结合早期活动管理，取得良好临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年12月行心脏外科手术的机械通气病人80例为研究对象。纳入标准：①病人术前均诊断明确，资料齐全；②年龄>20岁；③具有一定的沟通能力。排除标准：①有肺部疾病及呼吸功能障碍病人；②有肝、肾等脏器严重功能不全者；③存在凝血功能障碍病人；④精神疾病病人。病人或家属知情同意，并通过医院伦理委员会批准。按随机数字表法分为对照组和干预组各40例。对照组男25例，女15例；年龄36～77(52.3 ±14.9)岁；其中冠心病18例；心脏瓣膜病9例；风湿性心脏病8例；其他5例。干预组男28例，女12例；年龄42～78(55.4±12.7)岁；其中冠心病17例，心脏瓣膜病12例，风湿性心脏病6例，其他5例。两组病人年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 遵医嘱使用镇痛镇静药物治疗，根据医嘱调整药物剂量并记录，按ICU护理常规实施相应护理措施。

1.2.2 干预组 实施目标性镇痛镇静治疗结合早期活动护理管理，具体措施如下。

1.2.2.1 科室组建镇痛镇静及康复训练小组并同质化培训 选择有丰富临床经验的医生和护士组成镇痛镇静及康复训练小组，并对小组成员就镇痛镇静的药物应用及操作流程、躁动-镇静(RASS)评定量表、重症监护疼痛观察工具(CPOT)评分表[5]、ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)及康复训练等相关知识进行同质化培训[6]，确保小组成员对内容熟练掌握，考核合格后即实施研究。

1.2.2.2 制定目标性镇痛镇静治疗方案并实施 ①优先镇痛，术后即使用瑞芬太尼进行充分镇痛，负荷量后维持剂量0.1～0.3 μg/(kg·h)，在完全镇痛的基础上行镇静治疗。②个体化镇静，以浅镇静为目标导向，保证药物使用最小化和病人舒适化为原则。采用右美托咪定为基础镇静，负荷剂量给药后用微量注射泵进行药物维持0.2～1.5 μg/(kg·h)，必要时可加用20%中长链丙泊酚注射液加强镇静深度，病人麻醉清醒后，经医生判断病人意识清楚及肌力恢复后先停用丙泊酚及右美托咪定镇静药物，维持瑞芬太尼镇痛治疗。③镇痛镇静的评估与监测，每2 h进行RASS评估1次，每4 h进行CPOT评估1次，每日晨查房时进行谵妄测评。如评分在目标范围内(RASS评分-2～0分，CPOT评分0～2分)，维持原剂量输注；如镇静程度过浅，增加给药剂量1～2 mL/h；如镇静程度过深则减少给药剂量1～2 mL/h。根据评分结果调整药物剂量，详细记录于护理记录单上。④给药期间密切观察病人心律、心率及血压变化，掌握药物代谢特点，及时评估容量状态，避免引起或加重血流动力学不稳定，必要时应根据血流动力学状态调整输注液体和应用缩血管药物。同时加强气道管理，及时清理呼吸道，保证病人气道通畅。

1.2.2.3 早期活动 病人术后入ICU即对病人整体状况进行评估，制订个性化的早期活动方案，24 h内即开始早期活动[7]。①常规床上活动，协助病人翻身和改变体位每2 h 1次，被动按摩肢体肌肉，主动和被动关节功能活动，床上屈伸肢体运动，并逐渐抬高床头至30°。②脱离呼吸机拔除气管插管后血流动力学稳定的情况下，逐渐抬高床头，病人采取坐立位，轻叩背嘱其深呼吸和有效咳嗽排痰，协助病人移动于床沿坐位。③协助病人站立床旁，逐步过渡能下床活动。康复活动应遵循循序渐进的原则，医护共同协作以确保病人安全。每日上午查房时医护再次评估病人整体情况，根据病情及耐受程度，调整康复活动计划和具体活动措施。

1.2.2.4 及时反馈 每班都要对镇痛镇静评估目标及康复训练结果进行反馈，若结果不恰当需进行多次评估来确定正确的给药剂量及调整康复训练计划。护士长每周对护士的镇静、镇痛评估及康复训练操作集中检查1次，若发现问题应及时处理纠正，每月组织1次小组成员质量控制会议，针对当月发现的问题进行集中学习和讨论，避免再次发生。

1.3 评价指标 比较两组病人谵妄发生情况、停药后唤醒时间、机械通气时间和ICU入住时间。

2 结果

表1 两组病人谵妄发生情况比较 例(%)

表2 两组病人停药后唤醒时间、术后机械通气时间及ICU入住时间比较 单位：h

3 讨论

3.1 目标性镇痛镇静结合早期活动可降低病人ICU谵妄发生率 早期目标导向镇静策略(early goal-directed sedation，EGDS)由Shehabi等[8]在2013年首次提出，强调在充分镇痛的基础上动态调整镇静药物的泵入剂量以达到最佳的镇静状态，尽可能地确保病人处于浅镇静状态。疼痛是机体对伤害性刺激的防御性反应，也是发生谵妄的危险因素[9]。心脏手术病人的疼痛往往未得到有效处理，不恰当的镇痛治疗造成的深镇静状态，易引起病人发生VAP，导致住院时间延长，治疗费用增加，对病人影响极大[10]。有研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药物，镇静效果好，无呼吸抑制，病人易被唤醒，能明显缩短重症病人机械通气时间、ICU住院时间，减少医疗费用，并减少ICU谵妄的发生[11]。右美托咪定还可控制手术应激反应，保护心肌，抗心律失常，维持心肌氧供需平衡，有效降低心脏手术病人围术期心血管并发症，用于心脏术后镇静安全、有效，可减少其他镇静药物以及阿片类用量，产生可唤醒的、合作的镇静状态，对防控病人发生谵妄效果理想[12-13]。恰当合理的镇痛镇静治疗能有效降低心理应激对机体产生的不良影响，避免或减轻焦虑躁动及谵妄发生。本研究对心脏术后病人实施目标性镇痛镇静，并定期进行疼痛评估，目标为CPOT≤2分。结果显示，干预组谵妄发生率明显低于对照组(P<0.05)。进一步证明对心脏手术病人实施在镇痛基础上的镇静策略，优先处理疼痛，术后早期应用瑞芬太尼进行充分镇痛治疗，并在此基础上应用右美托咪定进行镇静治疗，两者并行，停药先停镇静药物，镇痛药物维持一段时间后逐步停药，确保病人的舒适与安全。应用镇痛药物时应加强临床观察，注意病人循环、呼吸及肝肾功能状况，掌握镇痛药物的代谢特点，以免诱发或加重血流动力学不稳定及造成延时镇静。研究表明，ICU谵妄与镇痛镇静药物的应用、制动和环境因素有关[14]；谵妄会导致病人身体功能下降和认知功能的损害，带来沉重的社会负担，早期活动有助于锻炼病人神经肌肉功能，促进其肢体及关节功能恢复，同时有效预防呼吸机相关性肺炎、获得性肌无力、ICU综合征等并发症。早期活动和康复训练可以减轻病人疼痛，减少肌肉萎缩，降低谵妄和焦虑发生率，是ICU非药物治疗中安全可行的干预方案[15]。本研究对心脏外科术后病人实施目标性镇痛镇静结合早期活动护理管理，动态评估镇静状态，根据目标及时调整药物用量，给予足够的镇痛可以减少或避免焦虑躁动，与镇静药物联用可增加疗效，减少药物用量及不良反应，减轻或消除病人的疼痛和不适感，降低病人谵妄发生率。在有效镇痛镇静的同时医护人员合作，协助病人进行康复活动，按摩四肢，促进全身肌肉放松，逐步锻炼病人肢体活动能力，帮助其深呼吸和有效咳痰，训练呼吸功能的恢复，既可促进病人早期停机拔管，又有助于促进病人舒适减少谵妄发生。

3.2 目标性镇痛镇静结合早期活动可缩短病人术后机械通气时间及ICU入住时间 早期目标导向镇静治疗，不仅可以使病人达到理想的镇静状态，而且可以避免镇静过度导致的机械通气及监护时间延长，减少病人谵妄发生率及缩短ICU住院日[16]。俞萍等[17]通过对呼吸机辅助通气病人实施有计划的早期康复干预，发现早期康复训练对促进病人肢体肌力的恢复、缩短辅助通气时间、ICU住院时间和提高病人生活质量有积极意义。心脏术后病人给予循序渐进地康复训练可增强运动耐力及冠状动脉血流,有助于心脏功能恢复，提高日常生活能力及生活质量具有重要意义[18]。本研究对心脏术后病人实施目标性镇痛镇静结合早期活动护理管理，结果显示干预组病人的停药唤醒时间、机械通气时间、ICU入住时间较对照组明显缩短(P<0.01，P<0.05)，证明了实施目标性镇痛镇静，维持RASS评分-2～0分，不仅能保持病人对外界刺激的反应性，维持生理应激反应，减少药物对呼吸循环抑制，有利于医生对病人病情的判断，而且不会增加其心脏负荷。使用右美托咪定镇痛和镇静治疗，能提供有效的镇痛镇静效果，降低病人代谢率，减少氧消耗，减轻各脏器的代谢负担，不会引起呼吸抑制，并且病人可以较早清醒并停用呼吸支持顺利拔除气管插管，避免过度镇静引起的机械通气及ICU监测时间的延长。

综上所述，心脏外科术后病人实施目标性镇痛镇静及早期活动护理管理，加强了医护间合作，提高了护理工作的积极主动性，能有效避免病人ICU谵妄的发生，缩短术后机械通气时间及ICU入住时间，有利于病人早日康复。